تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

 شلل الضفيرة العضدية

إعداد د. حسيب ملاسعيد

References

Campbell’s Operative Orthopaedics

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

نقاط تشريحية :

–        تتشكل الضفيرة العضدية في المثلث الخلفي للعنق من اتحاد الفروع الأمامية للأعصاب الرقيبة الخامس والسادس والسابع والثامن والصدري الأول (C5-6-7-8+T1)

–        تقسم الضفيرة العضدية إلى : جذورRoot وجذوع trunk وانقسامات division وحبال cord.

• يتحد الجذران الخامس والسادس لتشكيل الجذع العلوي ، ويشكل الجذر السابع الجذع المتوسط بينما يتحد الجذران الثامن والصدري الأول لتشكيل الجذع السفلي.
• ينقسم كل جذع إلى انقسامين أمامي وخلفي .

o       يتحد الإنقسامان الأماميان للجذعين العلوي والمتوسط لتشكيل الحبل الوحشي .

o       يشكل الانقسام الأمامي للجذع السفلي الحبل الأنسي .

o       تتحد الانقسامات الخلفية للجذوع الثلاثة لتشكيل الحبل الخلفي .

–        تسمى الحبال الثلاثة تبعاً لتوضعها بالنسبة للجزء الثاني من الشريان الإبطي .

–        تحاط الضفيرة العضدية والشريان والوريد الإبطي بغمد من اللفافة يدعى الغمد الإبطي .

أعصاب الضفيرة العضدية:

–        إن العصب الكعبري هو الفرع الأكبر للضفيرة العضدية .

–        من الجذور: الكتفي الظهري – الصدري الطويل .

–        من الجذع العلوي : فوق الكتف- عصب العضلة تحت الترقوة .

–        من الحبل الوحشي : الصدري الوحشي – العضلي الجلدي – الجذر الوحشي للعصب المتوسط .

–        من الحبل الخلفي : تحت الكتف العلوي – الصدري الظهري – تحت الكتف السفلي – الإبطي – الكعبري .

–        الحبل الأنسي : الصدري الأنسي – الزندي – الجذر الأنسي للعصب المتوسط .

* العصب الكعبري : C5-6-7-8+T1

* العصب الزندي : C8+T1

* العصب المتوسط : الجذر الأنسي C8+T1

                     الجذر الوحشي C5-6-7

حركات مفصل الكتف * انظر جدول العضلات حول الكتف

العطف : 90 درجة

 الألياف الأمامية للدالية + الصدروية الكبيرة + ذات الرأسين + الغرابية العضدية .

البسط : 45 درجة

 الألياف الخلفية للدالية + العريضة الظهرية + المدورة الكبيرة .

الدوران الخارجي : 45 درجة

 تحت الشوك + المدورة الصغيرة + الألياف الخلفية للدالية

الدوران الداخلي : 55 درجة

 تحت الكتف + العريضة الظهرية + المدورة الكبيرة + الألياف الأمامية للدالية .

التقريب : 45 درجة أمام جدار الصدر

 الصدروية الكبيرة+ العريضة الظهرية +المدورة الكبيرة + المدورة الصغيرة .

التبعيد: و هو مركب من حركة على حساب كل من مفصل الكتف وما بين لوح الكتف وجدار الصدر .

أن التبعيد الحقاني العضدي الصرف ممكن فقط لحوالي 120° أما التبعيد لأكثر من ذلك فيحتاج  لدوران لوح الكتف وذلك بسبب اصطدام العنق التشريحي للعضد مع الحافة الوحشية للأخرم .

من أجل كل ثلاث درجات تبعيد للذراع تحدث درجتان في مفصل الكتف ودرجة بواسطة دوران لوح الكتف .

إن العضلة الدالية هي التي تبدأ حركة تبعيد الذراع .

 

الحركة المقلاعية : هي اجتماع الحركات السابقة .

أذيات الضفيرة العضدية

لقد تم تخفيض نسبة حدوث وشدة وامتداد اعتلال الضفيرة العضدية عند الرضع بواسطة العناية والتشخيص الحديث في طب التوليد ، فتحريض المخاض المبكر عندما يكون كبر حجم الوليد متوقعاً + تمييز شذوذات توضع الجنين داخل الرحم بواسطة الأمواج فوق الصوتية + الولادة القيصرية كلها منعت من حالات الولادة المهبلية الرضية .

–        نسبة حدوث اعتلال الضفيرة العضدية تقدر بـ0.3-2.5 /1000 ولادة حية .

الآلية الرضية : Etiology

–        آلية الأذية هي عبارة عن تمطط في الضفيرة(stretch) والناتج عن عسرة ولادة الكتف ومناورات استخلاص الجنين التي تؤدي إلى رض أكثر كلما كانت المناورات أشد عنفاً.

–        عوامل الخطورة التي تم تحديدها هي :

• الحجم الكبير للجنين
• المجيء المقعدي
• عسرة ولادة الكتف
• ولادة سابقة لطفل مصاب باعتلال الضفيرة العضدية
• المخاض المديد .

–        يمكن ملاحظة عسرة ولادة الكتف من خلال بروز رأس الجنين وتراجعه خلال المخاض  الأمر الذي يعكس فشل الكتفين في التقدم عبر القناة الولادية .

• يؤدي المجيء القمي إلى تمطيط في الجزء العلوي من الضفيرة نتيجة الشد الجانبي المطبق على العنق .
• أما المجيء المقعدي فيؤدي إلى تمطيط في الجزء السفلي من الضفيرة نتيجة الشد المطبق على الجذع والذراع بوضعية تبعيد .

–        تعتمد شدة الإصابة على : 1- نوع الجذور المصابة 2- امتداد الاصابة .

 

التصنيف:

يسمح تصنيف شلل الضفيرة العضدية بحسب الجزء المصاب بتحديد الانذار والمعالجة والنتائج. و هو على 4 فئات :

إصابة الجزء العلوي من الضفيرة (C5-6) :

–        الفئة الأكثر شيوعاً .

–        تلاحظ من خلال وجود:

• ضعف في مبعدات الكتف
• ضعف المديرات الخارجية للكتف
• ضعف عاطفات المرفق
• ضعف باسطات الرسغ
• العضلتان فوق الشوك وتحت الشوك الأكثر تأثراً بالشلل ( + ضعف الاستلقائية).

إصابة (C5-6-7) : الضعف السابق  بالإضافة إلى

• ضعف بسط المرفق
• ضعف مقربات الكتف .

إصابة (C8-T1) الجزء السفلي من الضفيرة العضدية :

• نادراً ما توجد لوحدها .
• شلل عضلات اليد والساعد
• كما تكون الأجزاء التي تعمل بالسلسلة الودية الرقبية أيضاً مشلولة .

إصابة كامل الضفيرة العضدية :

• شلل كامل حسي وحركي في كامل الطرف وذلك بسبب الأذية الشديدة في كل جذور الضفيرة .

تسمى أذية الجذور العلوية (C5-6) بشلل ارب –دوشين هي الأكثر شيوعاً (90%) وهي تملك الإنذار الأفضل. أما أذية الجذور السفلية (C8-T1) فتسمى بشلل كلامبكه. تمتلك أذية كامل الضفيرة الإنذار الأسوء ولكنها الأقل شيوعاً .

تم وضع تصنيف آخر لشلل الضفيرة العضدية بحسب درجة الإصابة العصبية إلى ثلاث درجات :

• Neuropraxia: ارتجاج العصب وهنا يكون الشفاء عادة كاملاً ولكنه قد يستغرق مدة طويلة. يغيب هنا التنكس المحيطي .
• Axonotmesis : عبارة عن أذية الألياف العصبية مع تنكس محيطي تام لكن مع أنسجة خارجية سليمة تزود بالدعم لحدوث التجدد العفوي . الشفاء متوقع ولا يوجد تداخل يستطيع أن يحسن النتيجة
• Neurotmesis : تشمل أذية التراكيب العصبية والأنسجة الداعمة.

    إن معظم أذيات التمطيط في الضفيرة العضدية تشمل الأنواع المختلفة من الأذيات العصبية وقد تصيب مواقع متعددة ، وأذية الأنسجة الداعمة المحيطية قد تتسبب بحدوث تليف ما حول العصب الأمر الذي يؤدي إلى شفاء بطيء .

إن الأطفال المصابين بانقلاع الجذور العلوية لديهم إنذار سيئ للشفاء .

التظاهرات السريرية :

–        نقص في الحركة العفوية للطرف

–        عدم تناظر منعكس مورو أو عدم تناظر في منعكس مقوية العنق .  يغيب منعكس مورو في عمر 3-6 شهور

–        في إصابة الجزء السفلي من الضفيرة قد نلاحظ غياب منعكس القبض grasp  . يغيب منعكس القبض في عمر 2-4 شهور.

–        إن وجود متلازمة هورنر في نفس الطرف تشير إلى أذية الجذر الودي T1

/ إطراق Ptosis +تقبض حدقةMiosis  + خَوَصEnopthalmos/

–        في حالات الولادة العنيفة :

الورم الدموي الرأسي + أذية العصب الحنجري مع شلل الحبل الصوتي + شلل العصب الوجهي.

–        قد تشاهد كسور الترقوة ، العضد والعظام الطويلة الأخرى .

*        إن وجود كسر الترقوة في نفس الطرف مع اعتلال الضفيرة مفضل لأن الكسر يسمح بانضغاط الحزام الكتفي مخفضاً بذلك من الشد الكلي على الضفيرة .

*        تشفى كسور الترقوة وكسور المشاش القريب للعضد خلال 21 يوم وإذا استمر تحدد الحركة بعد عمر الشهر فغالباً يكون السبب هو شلل الضفيرة العضدية .

–        نادراً ما يترافق الشلل الدماغي مع اعتلال الضفيرة العضدية .

–        لا يترافق الخزل الشقي التشنجي مع اعتلال الضفيرة العضدية .

–        قد يكون التهاب مفصل الكتف القيحي سبباً للشلل الكاذب في الطرق ويتم تمييزه عن شلل الضفيرة من خلال الأدلة على المرض الجهازي بالإضافة لشفاء الشلل بعد علاج الانتان .

أسباب عدم تحريك الوليد للطرف العلوي هي : شلل الضفيرة العضدية كسر الترقوة كسر المشاش القريب للعضد التهاب الكتف القيحي .

الطفل المصاب بأذية الجزء العلوي من الضفيرة /C5-6  إرب دوشين / الطرف العلوي بوضعية : تقريب + دوران داخلي + بسط المرفق + عطف الرسغ + كب الساعد وعندما يكون الجذر العصبي C7  أيضاً مصاباً ستكون باسطات المرفق أيضاً ضعيفة .

وفي الأذية الكاملة للضفيرة تكون اليد أيضاً ضعيفة وبوضعية استلقاء واليد المخلبية (Claw hand  – Intrinsic minus hand ).

قد تكون الإصابة الحسية لليد شديدة في إصابة الجزء السفلي من الضفيرة .

 الإنذار Prognosis

إن المرضى الذين تمت متابعتهم منذ الولادة كانت نسبة الشفاء التام لديهم 50% من الحالات .

وجد أن الرضع الذين لا يشفى لديهم عطف المرفق في عمر الثلاثة شهور لديهم فرصة ضعيفة للشفاء التام ، أما بالنسبة لوقت التداخل الجراحي لدى مرضى شلل الضفيرة العضدية فقد تبين بأن التداخلات الجراحية الترميمية المتأخرة هي أكثر موثوقية في زيادة وظيفة الطرف .

التشخيص التفريقي :

• لدى الوليد : كسور الترقوة – كسور العضد – انفصال المشاش القريب للعضد والتي تتظاهر بنقص في الحركة العفوية للطرف .
• لدى الرضع : التهاب مفصل الكتف القيحي – ذات العظم والنقي الحادة .
• يجب نفي الكسور والأذيات لدى الطفل المضطهد Child abuse
• يستطب إجراء الصور الشعاعية للاستقصاء الإضافي .
• إن الأورام التي تصيب النخاع الشوكي أو الضفيرة العضدية نادرة ولكن يجب أخذها بعين الاعتبار إذا كان هناك تردي في وضعية الطرف .
• التشوهات الخلقية للضفيرة العضدية نادرة .

 يتضمن تقييم أذيات الضفيرة العضدية : الفحص السريري / الصور الشعاعية البسيطة / الدراسات التشخيصية الكهربائية / تصوير النخاع الظليل /CT /MRI.

بالنسبة لوضع مفصل الكتف في أذيات الضفيرة العضدية :

• قد يوجد تحت خلع أو خلع خلفي
• قد يصبح رأس العضد مسطحاً مقابل الجوف العنابي.

تم تصنيف تشوهات المفصل العنابي العضدي إلى سبع درجات بحسب موجودات CT/MRI

الدرجة		موجودات   CT  /  MRI
I	مفصل عنابي عضدي طبيعي
II	نقص تصنع عنابي عضدي / ازدياد الانقلاب الخلفي > 5 درجات
III	تحت خلع خلفي لرأس العضد
IV	تطور جوف عنابي كاذب
V	تسطح خلفي لرأس العضد
VI	خلع رأس العضد
VII	توقف النمو في القسم القريب للعضد

المعالجة البدئية  INITIAL TREATMENT

يجب حماية الطرف العلوي المصاب مبدئياً بضمه إلى الجسم أو بتعليقه بكمSleeve إلى القميص خلال الأسابيع العديدة الأولى.

يجب البدء بالتمارين اللطيفة ضمن المدى الحركي Range of motion  (ROM) حالما يكون الطفل قادراً على تحملها ، حيث أن عدم التوازن العضلي يتطور بسرعة وتقفع الأنسجة الرخوة يساهم في حدوث التشوه وعدم التلاؤم المفصلي باكراً .

التقييم :

o       تحتاج للمراقبة المتكررة خلال الأشهر الأولى بعد الولادة وذلك لتحديد نموذج الشفاء، وإن الانتباه لمجال حركة الكتف وخاصة الحفاظ على الدوران الخارجي المنفعل هو أمر معياري وهام .

o       إذا كان هناك فقدان مفاجئ للدوران الخارجي المنفعل PASSIVE فيجب استقصاء الكتف بالأمواج فوق الصوتية لتحديد وجود أو عدم وجود تحت خلع أو خلع خلفي للكتف. تحتاج للرد المغلق أو المفتوح / تمطيط أو تحرير التقفع / التجبير لعلاج عدم الثباتية الخلفية للكتف .

o       إن عدم وجود دليل على شفاء الدالية أو ذات الرأسين بعمر 3 شهور يشير لأخذ الجراحة بعين الاعتبار .

o       بعمر 4 شهور نقوم بإجراء دراسة تشخيصية كهربائية / تخطيط أعصاب وعضلات / للبحث عن دليل مبكر لعودة تعصيب العضلات التي لم تشفى بعد.

إن التداخل الجراحي على الضفيرة العضدية يكون عادة في عمر 4 شهور – ا سنة .

الأمر الهام والأساسي أن نحافظ على الكتف مردوداً بشكل ملائم خلال مرحلة عودة التعصيب الحركي .

يوجد معيار TORONTO ( لتحديد وجود أو عدم وجود استطباب للجراحة ) الذي يعتمد على :

( 1- عطف المرفق 2- بسط المرفق 3-بسط الرسغ 4- بسط الأصابع 5- بسط الإبهام ).

• كل حركة تأخذ النقطة 0  في حالة عدم وجود الحركة .
• كل حركة تأخذ النقطة 1 في حال وجود تحدد حركة .
• كل حركة تأخذ النقطة 2 في حالة وجود حركة طبيعية .

* إن هدف العلاج في المراحل البدئية هو منع التقفعات في العضلات والمفاصل .

يجب الحصول على مجال حركة منفعل كامل قدر الإمكان  في كل مفاصل الطرف العلوي وخاصة : البسط التام للأصابع والرسغ –الكب والاستلقاء التام للساعد – البسط التام والعطف التام للمرفق – التبعيد التام والدوران الخارجي التام للكتف .

* عند الحصول على نتائج طبيعية بتخطيط العضلات الكهربائي وMRI/CT  فيمكن إجراء الجراحة ، أما إذا أظهرت وجود انقلاع للجذور العصبية من النخاع الشوكي فينصح بعدم إجراء الجراحة على الضفيرة .

المعالجة المتأخرة LATE TREATMENT

• إذا كان الشفاء الحركي غير كافي للحفاظ على التوازن العضلي للكتف, يجب الأخذ بعين الاعتبار إجراء التحرير المبكر للتقفعات والنقل العضلي للمديرات الخارجية قبل أن يحدث التشوه المفصلي .
• إذا كان مفصل الكتف ما يزال مردوداً بشكل ملائم ورأس العضد غير مسطح يجب الإعداد لإجراءات إعادة التوازن العضلي.
• إذا أصبح مفصل الكتف غير متلائم ( لا توجد إمكانية لزيادة مجال الحركة ) فإن الإجراءات خارج المفصلية أكثر فعالية في تحسين وضعية الطرف .

استطباب التداخل الجراحي : فتتضمن

• عدم وجود شفاء ذات الرأسين (عادة في عمر 3 شهور )
• شلل كامل الضفيرة مع متلازمة هورنر
• معيارToronto<3.5

هدف الجراحة هو تحسين وظيفة الكتف والتقفعات المفصلية .

التشوهات المتبقية RESIDUAL DEFORMITIES

الكتف : تعتمد التشوهات المتبقية في الكتف على نوع الأذية ودرجة الشفاء وبشكل أقل على اجتهاد الأهل والمريض في إجراء تمارين المدى الحركي / ROM/

وقد تم تصنيف التشوهات المتبقية من قبل Zancolli إلى أنواع رئيسية:

الفئة العامة الأولى : تتضمن التقفعات وهي تقسم إلى النوعين

–        تقريب و دوران داخلي للكتف (الأكثر شيوعاً) : مع أو بدون تشوهات مفصلية .  تتمثل الشكوى عند الطفل بتحدد في المدى الحركي ، يزيد الطفل من وضعية اليد بفرط البزخ القطني وحركة الجذع الجانبية. إن إصابة العصب فوق الكتف تؤدي لشلل العضلات فوق الشوك وتحت الشوك مما يؤدي لفقدان الدوران الخارجي وضعف الدعم المحفظي الخلفي ، وقد يوجد تقفع في القسم الأمامي للعضلة الدالية .

–        تبعيد و دوران خارجي للكتف: حيث يظهر لدى المريض تجنح الكتف عند إجراء محاولة الدوران الداخلي ( علامة Putti ). عادة ما تكون حركات رفع اليد فوق الرأس (Overhead function) جيدة ، ولكن المنظر الجمالي – ميلان الكتف والتجنح الثابت للكتف غير مقبول أحياناً.

–        إن فقدان بسط الكتف قد يكون مرتبطاً بوجود تحت خلع خلفي لرأس العضد من الجوف العنابي أو مرتبطاً بوظيفة القسم الخلفي للعضلة الدالية .

الفئة العامة الثانية :

تتميز بشلل رخو في الطرف العلوي ، وعادة لا تشاهد في مرضى اعتلال الضفيرة العضدية الولادي بل تشاهد غالباً في رضوض الضفيرة أو ( Parsonage turner syndrome ).

المرفق :

* يحدث تقفع المرفق بالعطف بشكل شائع في اعتلال الضفيرة العضدية . في البداية تكون عاطفات المرفق سائبة FLAIL  .

–        من المفترض أن إصابة C5-C6 تسبب تقفع بسط للمرفق و التفسير بحصول العطف هو عود التعصيب و الذي يسبب تقلص للعضلات العاطفة.

–        كما أن إصابة C7  تؤدي إلى ضعف في باسطات المرفق وتساهم في إحداث التقفع .

إن عدم التوازن العضلي و الشد الزائد للعاطفات متبوعة بالتشوه المفصلي تجعل من معالجة تقفع المرفق بالعطف أمراً صعباً . قد يزداد التقفع بحيث يصل إلى 70° أو أكثر في سن النضج الهيكلي .

قد يساعد التجبير الليلي خلال عدة سنوات في تخفيض شدة التشوه وإحداث تصحيح جزئي للتشوه .

** قد يلاحظ الخلع الأمامي لرأس الكعبرة في اعتلالات الضفيرة التي تصيب C7-C8 أكثر من تلك التي تصيب C5-C6 (قوة ذات الرأسين تؤدي إلى عطف ثابت في المرفق. محاولات بسط المرفق تؤدي إلى خلع أمامي لرأس المكبرة.

إن وضعية الاستلقاء الثابت تزيد من قوة الخلع الأمامية للعضلة ذات الرأسين في القسم القريب من الكعبرة لذا فإن محاولات تمطيط ذات الرأسين القصيرة والمفصل المتقفع قد تزيد من قوة تحت الخلع وتسبب في خلع أمامي لرأس الكعبرة .

ممكن أن يحدث في شلل كلامبكة /C8-T1/ تشوه عطف للمرفق واستلقاء الساعد وذلك بسبب ضعف أو غياب مثلثة الرؤوس والكآبة المدورة والكآبة المربعة مع وجود ذات رأسين سليمة تعمل بدون مقاومة ممكن أن يحدث خلع رأس كعبرة. اليد والرسغ في وضعية بسط بسبب عمل الباسطات بدون مقاومة. يمكن تطويل وتر ذات الرأسين Z وتدويرها حول عنق الكعبرة وذلك لتحويلها من عضلة استلقائية إلى عضلة كابة وذلك لتحسين بسط المرفق وكب الساعد . 

المعصم :

إن التشوهات الملاحظة في المعصم تعتمد على مستوى إصابة الضفيرة وعلى درجة الشفاء.

 إن إصابة C6 تؤدي الى نقص في بسط الرسغ ، و مع بقاء تعصيب C7 لباسطة الرسغ الزندية, قد يوجد انحراف زندي للرسغ.
قد تكون باسطة الرسغ الزندية قوية بشكل كافي بحيث يمكن نقلها إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة لتقوم ببسط الرسغ.

إن اعتلال الضفيرة السفلي يؤدي لاستلقاء غير مقاوم وقد تسبب عدم ثباتية  في المفصل الزندي الكعبري البعيد . و الحصول على وضعية الاعتدال و الكب للمعصم قد يتطلب إجراء خزع عظمي – إزالة الضغط في المفصل الزندي الكعبري البعيد مع استئصال رأس الزند, Sauve-Kapandji procedure. 

اليد : HAND

إن وجود إصابة اليد تشير إلى نتيجة وظيفية سيئة بسبب الضعف الحركي والحسي .

إن شفاء وظيفة العضلات الداخلية والخارجية أقل احتمالاً بسبب النسبة الكبيرة لانقلاع الجذور في آفات الضفيرة السفلية وبسبب المسافة الكبيرة بين الآفة والعضلة .

 

تدبير التشوهات المتبقية

*  الكتف :

تقفع الدوران الداخلي / التقريب

إن الهدف الأساسي هو المحافظة على الكتف مردود أثناء عود التعصيب.

تعتمد خيارات الإجراءات الجراحية على الكتف على :

• تلاؤم مفصل الكتف
• قوة العضلات الفاعلة
• حالة اليد
• اهتمامات المريض وعائلته .
• درجة ليونة و إمكانية إعادة القولبة للعناصر الهيكلية .

إن الآلية الإمراضية للتقفع هي عدم التوازن العضلي بين العضلات المديرة الداخلية القوية والعضلات المديرة الخارجية الضعيفة .

إذا كان المفصل متجانساً أو ما تزال إمكانية لإعادة القولبة فيه, يمكن إجراء عمليات على الأنسجة الرخوة لإعادة توازن الكتف، وحالما يتطور التشوه العظمي في الكتف تصبح هذه الإجراءات غير مستطبة و لن تصحح التشوه ولن تزيد من الحركة في الطرف.

تقتصر الإجراءات الجراحية لدى الأطفال الكبار على تغيير وضعية الطرف لتحسين الوظيفة أو المنظر الجمالي في المناطق المختلفة التي تصل إليها اليد .

المقربات والمديرات الداخلية للكتف (55 درجة) هي: العريضة الظهرية – تحت الكتف – الصدروية الكبيرة –الصدروية الصغيرة – المدورة الكبيرة – الألياف الأمامية للدالية .

المديرات الخارجية للكتف (45درجة) هي: تحت الشوك – المدورة الصغيرة – الألياف الخلفية للدالية.

من بين العضلات المديرة الداخلية فإن العرضية الظهرية والمدورة الكبيرة هي المتوافرة للنقل لأجل إعادة التوازن بين مديرات الكتف . إن وتر العضلة تحت الكتف يكون متقفعاً وملتصقاً بشدة إلى القسم الأمامي من محفظة مفصل الكتف.

تم وصف العديد من العمليات الجراحية لتصحيح تشوه الدوران الداخلي:

FAIRBANK : قام بمقاربة أمامية للكتف مع تحرير الكتف المشدودة + الجزء العلوي من الصدروية الكبيرة + الجزء الأمامي من محفظة مفصل الكتف .

SEVER : قام بخزع كامل لوتر تحت الكتف ووتر الصدروية ولكنه ترك المحفظة سليمة لمنع حدوث الخلع الأمامي.

EPISCOPO : أضاف نقل المدورة الكبيرة إلى المديرات الخارجية .

ZACHARY : أضاف أيضاً نقل العريضة الظهرية إلى المديرات الخارجية .

GREEN : قام بنقل منشأ القسم الأمامي للدالية إلى الخلف لزيادة الدوران الخارجي .

Green & TACHDJIAN  : يقوم بتطويل تحت الكتف و الصدروية الكبيرة + نقل العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة إلى المديرات الخارجية .

إن الإجراءات الأمامية التي يحدث فيها تطويل لوتر تحت الكتف عند المرتكز تحمل مخاطر عدم ثباتية الكتف الأمامية ، كما أن قطع وتر الصدروية الكبيرة يؤدي إلى تخريب محيط الطية الإبطية الأمامية وتترك عيباً قبيحاً.

ZANCOLLI  : قام بتطويل Z لوتر العريضة الظهرية مع تطويل نسبي لوتر تحت الكتف بوصلها لوتر الصدروية الكبيرة.

قام HOFFER: بنقل العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة إلى الكفة المديرة عند مرتكز فوق الشوك لتحقيق كل من الدوران الخارجي والتبعيد.

قام BRAHIMI  بتحرير تحت الكتف + نقل العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة إلى الكفة المديرة .

إن محاولات إعادة توازن الكتف يجب أن تحافظ على بعض وظيفة الدوران الداخلي وإلا قد يتطور تشوه دوران خارجي ثابت مع عدم القدرة على الوصول للخط الناصف مع تجنح كتف ملحوظ .

تتضمن الإجراءات العظمية التي تم وصفها عند الأطفال الأكبر : قطع الناتئ الغرابي + رأب الأخرم ACROMIOPLASTY  + خزع تدويري للعضد ، والهدف من هذه الإجراءات هو إراحة المريض وإعادة توضع الطرف أمام الجسم لأجل وظيفة أفضل.

إن خزع العضد في مستوى أقرب من مرتكز الدالية يدير مرتكز الدالية من توضع أمامي إلى توضع وحشي ويزيد من التبعيد .

نصائح تكاجيان لتصحيح لتشوه الدوران الداخلي في الكتف :

عند الأطفال <1 سنة لا زالت هناك فرصة لشفاء العضلات المديرة الخارجية .

الدراسات التشخيصية الكهربائية لمعرفة إمكانية عودة تعصيب العضلة تحت الشوك يمكن أن تساعد الجراح  لمعرفة فيما إذا كان هناك حاجة لإجراء النقل الوتري لزيادة الدوران الخارجي .

يجب الأخذ بعين الإعتبار استكشاف العصب فوق الكتف مع إزالة الضغط عنه في نفس وقت تحرير التقفعات أو بشكل سابق له .

إذا كان لا يزال هناك إمكانية لشفاء وظيفة المديرات الخارجية مع تطور تقفع ثابت فإنه يمكن إجراء فحص الكتف تحت التخدير العام ، فإذا استطعنا جلب الكتف إلى وضعية دوران خارجي 60° أو أكثر(والعضد على جانب المريض), عندها يمكن المحافظة على هذه الوضعية ووضع سبايكا لمدة 4-6 أسابيع مع الانتباه لعدم إحداث كسر في النهاية القريبة للعضد عند إجراء هذه المناورات مع تثبيت المرفق في وضعية عطف والساعد بوضعية استلقاء لحماية رأس الكعبرة ومفضل المرفق . وعند حدوث كسر فيوضع الجبس بوضعية 45° دوران خارجي للكتف.

في حال وجود خلع كتف خلفي مع محفظة خلفية فضفاضة عند رد الكتف، يمكن إجراء رأب للمحفظة الخلفية عبر المسافة بين العضلة تحت الشوك والمدورة الصغيرة .

إن العضلة المفضلة لتحسين الدوران الخارجي للكتف هي العريضة الظهرية تثبت على العضد بمستوى أقرب من مرتكز الدالية و ذلك على العظم مباشرة عبر نفق أو ثقوب في العضد أو على الثلث المتوسط أو الخلفي من مرتكز الدالية.

إن إجراء نقل وتر العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة إلى وتر فوق الشوك الموصوف من قبل Hoffer يعطي زيادة في التبعيد والدوران الخارجي، وهو يتطلب وجود كل مما يلي:

• كتف مردود بشكل متراكز دون وجود تشوه هام .
• مدى حركي منفعل طبيعي .
• على الأقل 60° من التبعيد الفاعل

غالباً ما يكون وتر المدورة الكبيرة ضخماً وقصيراً لا يمكن نقله ويتم عندها نقل وتر العريضية الظهرية لوحده .

إن الإجراءات المتأخرة في حال وجود تشوه مفصلي تهدف إلى إحداث تغييرات في وضعية الطرف ، حيث يمكن إجراء خزع عظمي فوق مرتكز الدالية من خلال مقاربة أمامية أو خلفية ، كما أن تطويل Z لوتر الصدرية الكبيرة يسمح بالحفاظ على الطية الإبطية الأمامية ويغطي الصفيحة عند الإغلاق, يوضع الطرف في وشاح للتعليق حتى شفاء الخزع.

تقفع الدوران الخارجي / التبعيد

غالباً ما يكون تقفع التبعيد والدوران الخارجي وظيفياً بشكل جيد وتكون شكاية المريض هي التجنح الثابت للكتف . ويكون التبعيد فوق الرأس ووضعية اليد غير متحددة وظيفياً عند هؤلاء الأطفال بعكس الأطفال في تقفع التقريب والدوران الداخلي .

وصف ZANCOLLI حدوث تحت خلع وخلع كتف أمامي في هذا النوع من التشوه.

يمكن تحرير التقفع الخلفي من خلال قطع المدورة الصغيرة عند مرتكزها, قطع تحت الشوك في الوصل الوتري العضلي, و تتم خياطة وتر تحت الشوك إلى وتر المدورة الصغيرة بعد إجراء التدوير الداخلي للكتف.

تقفع التبعيد

ينتج تقفع التبعيد في الكتف عن قصر العضلة الدالية .

المشكلة هي أن تطويل الدالية سوف يؤدي إلى ضعفها مع نقص وظيفي في المدى الحركي .

والشكاية هنا هي : المظهر الجمالي الناتج عن تجنح الكتف ، وإذا كان التحرير مطلوباً فيمكن تحرير الدالية من منشئها أو نقل مرتكز الدالية للأعلى.

المرفق والساعد :

–        إن تقفع العطف في المرفق قد يتطور بشكل قاسي بالرغم من الجهود المبذولة من التجبير طويل الأمد. كما أن تقفع البسط الثابت في المرفق أقل وظيفية من العطف المتوسط .

–        غياب مثلثة رؤوس قوية يؤدي إلى حدوث نكس التقفع .

–        قد يسبب التحرير الجراحي قساوة أكثر وفقدان كلي لقوس الحركة .

–        يجب أخذ تشوه الساعد بعين الاعتبار في سياق وظيفة كامل الطرف, فوضعية الاعتدال إلى الكب الخفيف مفضلة على الكب أو الاستلقاء الكامل .

–        في اعتلال الضفيرة العلوي يوجد عادة تحدد في حركة الاستلقاء الفاعل .

–        في اعتلال الضفيرة السفلي يوجد عادة ضعف في حركة الكب الفاعل .

–        يمكن معالجة الكب غير المقبول بتطويل أو بتغيير مسار الكابة المدورة .

–        قد يتطور التشوه الدوراني العظمي في الساعد بحيث يكون التصحيح المقتصر على الأنسجة الرخوة غير كافياً وعادةً ما يكون الخزع العظمي التدويري كافياً لتعديل وضعية الساعد / الخزع فقط للكعبرة /.

–        في الاستلقاء غير المقاومunopposed  حيث لا يزال الكب المنفعل ممكناً, يمكن التعامل معه وفق تقنية ZANCOLLI والتي يحدث فيها تطويل Z وتغيير مسار وتر العضلة ذات الرأسين العضدية ، بحيث أن الطرف البعيد من الوتر يمرر بين الكعبرة والزند إلى الجهة الخلفية من الكعبرة (تدوير حول عنق الكعبرة) ومن ثم يتم خياطته إلى الطرف القريب من الوتر وبذلك نخلق عزم كب لقوة ذات الرأسين .

–        أما تشوه الاستلقاء الثابت fixed فهو أكثر صعوبة .

–        يبقى تشوه فرط الاستلقاء HYPERSUPINATION  الذي سوف يترافق مع تحت خلع أو خلع المفصل الكعبري الزندي البعيد، يتم تدبير هذه الحالة بإجراء KAPANDJI حيث يتم قطع النهاية البعيدة للزند بمستوى أقرب من المفصل مع تثبيت المفصل الزندي الكعبري البعيد.

–        يمكن التقليل من حدوث الخلع الأمامي لرأس الكعبرة بنقل وتر ذات الرأسين إلى وتر العضدية ، أما الخلع الخلفي لرأس الكعبرة فيتم تدبيره في حال تطور الأعراض وذلك بالقطع.

التكنيكات الجراحية :

* نقل العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة إلى الكفة المديرة:

الاستطبابات : ضعف العضلات المديرة الخارجية للكتف دون وجود تقفع تقريب أو دوران داخلي.

المتطلبات :

–        كتف مردود بشكل متراكز .

–        مدى حركي منفعل طبيعي للكتف

–        قوة حركية طبيعية للمدورة الكبيرة والعريضة الظهرية .

–        يجب أن تكون الوظيفة الحركية والحسية لليد طبيعية + كب واستلقاء طبيعي في الساعد .

مضادات الاستطباب: الوظيفة الضعيفة والإحساس الضعيف في اليد .

– يجب توافر دم للنقل عند الحاجة . 

وضعية المريض : يوضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي ويتم تعقيم الطرف العلوي المشلول والكتف والعنق ويجب أن يمتد التعقيم للخط الناصف في الأمام والخلف.

 التكنيك :

إذا كان هناك تشوه تقريب ودوران داخلي للكتف يتم قطع الصدروية الكبيرة من مرتكزها عبر شق إبطي أمامي قصير، ويفضل المؤلف تطويل وليس قطع الصدروية الكبيرة وذلك للحفاظ على المظهر الجمالي ولأنها تحفظ القدرة على الدوران الداخلي للكتف .

• يتم إجراء تبعيد للكتف ، ثم إجراء شق بطول 7-8 سم على الفاصل بين الدالية ومثلثة الرؤوس.
• يجب أن يكون الشق قريباً بشكل كافي ليتم كشف الكفة المديرة.
• يتم تبعيد الدالية للأمام والرأس الطويل لمثلثة الرؤوس للخلف.
• يجب تجنب أذية العصيين الكعبري والإبطي والأوعية العضدية المنعطفة الخلفية .
• يتم تحديد ارتكاز العضلتين العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة وقطعهما من المرتكز ثم يتم تمريرهما للخلف إلى الرأس الطويل لمثلثة الرؤوس.
• بالتسليخ الكليل يتم توسيع الفاصل بين الحافة الخلفية للدالية والكفة المديرة .
• يتم إجراء شقين بطول 1.5 سم في الكفة المديرة عند مرتكزها .
• يتم إجراء أقصى تبعيد + دوران خارجي للكتف ويتم تمرير وتري العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة من خلال الشقين من الداخل للخارج وتتم الخياطة بخيوط غير قابلة للامتصاص مع المحافظة على أقصى التبعيد والدوران الخارجي ، والآن فإن العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة المنقولتان تعملان كمديرات خارجية للكتف بدلاً من مديرات داخلية .
• يتم إغلاق الجرح بشكل روتيني ويتم وضع جبس للكتف بوضعية أقصى التبعيد والدوران الخارجي + عطف مرفق + استلقاء ساعد + بسط خفيف للمعصم .

بعد العمل الجراحي بأربعة أسابيع يتم إجراء تمارين التبعيد والدوران الداخلي وذلك لتحريك المرفق والساعد والمعصم وبين التمارين يتم المحافظة على الكتف بوضعية التبعيد والدوران الداخلي حتى تصبح العضلات المنقولة قوية بما فيه الكفاية حيث يتم البدء تدريجياً بتمارين تقريب الكتف ، بعدها يتم وضع جبيرة ليلية لمدة ستة أشهر .,

* الخزع التدويري الخارجي للعضد :

تجرى هذه العملية لتحسين وضعية ووظيفة الذراع من خلال زيادة مدى التبعيد والدوران الخارجي للكتف .

الاستطبابات :

–        تشوه التقريب والدوران الداخلي الثابت في الكتف مع شلل العريضة الظهرية والمدورة الكبيرة (العضلات ليست قوية كفاية للنقل لتعمل كمديرات خارجية للكتف) .

–        الانقلاب الخلفي الواضح في العضد (يتوضح بـ CT)

–        تشوه المفصل العنابي العضدي مع عدم ثباتية أو تحت خلع أو خلع خلفي .

–        إيجابية علامة  putti بالفحص السريري.

–        يجب أن يكون عمر المريض على الأقل 3-4 سنوات .

يجب توافر دم للنقل عند الحاجة .

التكنيك :

• يجرى الشق الجلدي بدءاً من الناتئ الغرابي ويمتد لمنتصف الإبط لينتهي عند نهاية الثلث العلوي للذراع / مقاربة أمامية للكتف بين الدالية والصدروية الكبيرة /
• يتم تبعيد الدالية للوحشي ( والكتف في وضعية الدوران الداخلي يتم كشف الجزء العلوي من العضد ) .
• يتم إجراء شق على مرتكز الصدروية الكبيرة بحيث يكون الطرف البعيد من عند مرتكز العضلة وبشكل موازي لمحور العضد مع الحفاظ على جزء من المرتكز على العضد لأجل الخياطة فيما بعد .
• يجب تجنب أذية الوريد الرأسي والأوعية العضدية المنعطفة الأمامية والمشاش القريب للعضد .
• يجرى مستوى الخزع بين مرتكز الصدروية الكبيرة و مرتكز الدالية.
• يتم إجراء خزع غير تام (فقط القسم الأمامي الأنسي من العضد ) ويتم تثبيت الصفيحة إلى القطعة العلوية من العضد بواسطة برغيين.
• بعد تثبيت الصفيحة إلى القطعة العلوية من العضد يتم إكمال الخزع ويجرى تدوير القطعة السفلية (البعيدة) للخارج كما هو مرغوب ويتم التثبيت مؤقتاً بماسك عظم .
• بعدها يتم اختبار مدى الدوران المنفعل للكتف (والوضعية المثالية هي دوران خارجي تام للكتف في الدرجة 90 من التبعيد).
• بعدها يتم فحص الكتف بوضعية التقريب : حيث يجب أن تلمس اليد القسم الأمامي من البطن بدون حدوث ارتفاع في الكتف .
• يجب تجنب فرط التصحيح الذي سيسبب تقفع الكتف في التبعيد والدوران الخارجي .
• عند الحصول على الدرجة المطلوبة من الدوران الخارجي يتم المحافظة على الوضعية المطلوبة ويتم إكمال التثبيت الداخلي للخزع بوضع البراغي في القطعة البعيدة من الخزع.
• يتم خياطة وتر الصدروية الكبيرة وإغلاق الجرح وتثبيت الكتف في سبايكا جبسية.

بعد ستة أسابيع من العمل الجراحي يزال الجبس ونبدأ بتمارين المدى الحركي للكتف والمرفق.

أن نتائج الخزع التدويري الخارجي للعضد مقنعة جداً حيث أن تحسن الوضع الدوراني للكتف يزيد من تبعيد الكتف .

* تطويل المديرات الخارجية للكتف / يوجد خلع كتف تم رده /

• تجرى هذه العملية لعلاج تقفع التبعيد والدوران الخارجي .
• يتم قطع وتر العضلة تحت الشوك على بعد 5 سم من مرتكزه .
• يتم قطع وتر العضلة المدورة الصغيرة بعد 1 سم من مرتكزه .
• يتم خياطة وتر المدورة الصغيرة إلى القسم البعيد من وتر تحت الشوك ، وخياطة القسم القريب من تحت الشوك إلى المدورة الصغيرة.

* تغيير مسار ذات الرأسين العضدية لتحويل وظيفتها من استلقائية إلى كابة للساعد ZANCOLLI

الاستطبابات : تقفع الاستلقاء الشللي للساعد مع وظيفة جيدة لذات الرأسين العضدية مع شلل العضلات الكابة للساعد .

المتطلبات :

–        مدى حركي منفعل تام من كب واستلقاء الساعد / يفضل إجراء تمطيط للأنسجة الرخوة قبل العمل الجراحي /.

–        علاقة تشريحية طبيعية في المفصلين الزندي – الكعبري القريب والبعيد فإذا وجد خلع أمامي لرأس الكعبرة فيجب رده أولاً و إن وجد تبدل ظهري لرأس الزند فيجب رده أولاً .

–        وظيفة جيدة لليد .

–        يجب أن يكون عمر الطفل كافياً ليتعاون في التمارين ما بعد العمل الجراحي .

التكنيك :

• يجري شق على الوجه الأمامي للمرفق بحيث يبدأ 3-5 سم فوق وأنسي مفصل المرفق ويمتد إلى الثنية أمام المرفق ومن ثم يمتد للوحشي إلى رأس الكعبرة وبعدها يمتد بعيداً لمسافة 5 سم .
• يتم كشف وتر ذات الرأسين وتتم متابعته إلى مرتكزه على أحدوبة ذات الرأسين الكعبرية، يجب أن يتم تمييز الأوعية العضدية والعصب الناصف والكعبري وتبعيدها.
• تجرى تطويل Z طويل على وتر ذات الرأسين بحيث يكون الضلع العلوي لـ Z في القسم الوحشي والخلفي من الوتر ، والضلع السفلي في القسم الأنسي والأمامي من الوتر .
• يتم تدوير القطعة البعيدة من وتر ذات الرأسين حول عنق الكعبرة وذلك من الأنسي للوحشي .
• بعد تدوير القطعة البعيدة يتم إعادة خياطتها إلى القطعة القريبة بحيث نحصل على كب كامل للساعد + بسط المرفق .
• يتم وضع جبس فوق المرفق والمرفق بوضعية عطف 30° + كسب كامل للساعد.

يتم نزع الجبس بعد 4 أسابيع من العمل الجراحي ونبدأ التمارين الفاعلة 3-4 مرات / باليوم من أجل كب واستلقاء الساعد وعطف و بسط المرفق مع وضع جبيرة ليلية بنفس وضعية الجبس .

ملاحظة :

إن تقفع المرفق بالعطف أكثر من 30° يجرى خزع فوق لقمتي المرفق بالبسط .

جدول العضلات حول الكتف

العضلة	المنشأ	المرتكز	التعصب	العمل
فوق الشوك	الحفرة فوق الشوك للوح الكتف	الأحدوبة الكبيرة للعضد	ع.فوق الكتف	بتعيد الذراع / ثبات مفصل الكتف
تحت الشوك	الحفرة تحت الشوك للوح الكتف	الأحدوبة الكبيرة للعضد	ع.فوق الكتف	دوران خارجي للذراع / ثبات مفصل الكتف
المدورة الكبيرة	الثلث السفلي للحافة الوحشية للوح الكتف	الشفة الأنسية لثلم ذات الرأسين على العضد	ع.تحت الكتف	دوران داخلي للذراع / تقريب الذراع
المدورة الصغيرة	الثلثان العلويان للحافة الوحشية للوح الكتف	الأحدوبة الكبيرة للعضد	ع.الإبطي	دوران خارجي للذراع
تحت لوح الكتف	الحفرة تحت لوح الكتف	الأحدوبة الصغيرة للعضد	ع.تحت الكتف العلوي والسفلي	دوران داخلي للذراع
الصدروية الكبيرة	الترقوة – القص – الغضاريف الضلعية الستة العلوية	الشفة الوحشية لثلم ذات الرأسين على العضد	ع. الصدرى الأنسي والوحشي	تقريب الذراع / دوران داخلي / عطف الذراع
العريضة الظهرية	عرف الحرقفة – اللفافة القطنية – النواتئ  الشوكية للفقرات الظهرية الستة السفلية – الأضلاع الأربعة السفلية – الزاوية السفلية للوح الكتف	أرضية ثلم ذات الرأسين على العضد	ع.الصدري الظهري	تقريب الذراع / دوران داخلي / بسط الذراع