تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

  الشلل الدماغي وعقابيله

إعداد د. محمود طبال

References

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

 

وصف من قبل وليام ليتل 1862  حيث ربط بين الموجودات المشاهدة لدى الأطفال الصغار المصابين باالشلل الدماغي وبين صعوبات الولادة , أما مصطلح الشلل الدماغي فقد وضع من قبل فرويد .

التعريف :

مجموعة من الاضطرابات تنجم عن أذية دماغية غير مترقية أثناء التطور الباكر, و هذه الاضطرابات تكون على شكل عدم تناسق عصبي عضلي .

الوبائيات :

نسبة الحدوث اكثر بقليل من 2/1000 ولادة حية, و هي ترتبط مع كل من عمر الحمل والوزن عند الولادة.

السببيات :

1-    أسباب قبل ولادية :

n     الإنتانات الدموية ب TORCHS   والذيفانات

n      تنافر الزمر RH مع يرقان

n     الأدوية والعقاقير : كحول – كوكائين – هيروئين

n     تشوهات تطور الدماغ في الحياة الباكرة

n     تشوهات المشيمة

n     مشاكل صحية لدى الأم :  RF – انتانات.

2- أسباب حول ولادية :

n     نقص أكسجة

n     مشاكل الحبل السري وتوضع المشيمة

n     الشدة لدى الجنين

n     الانتانات الولادية (بعمر الوليد)

n     عسر تصنع القصبات والرئة والتهوية الآلية الطويلة

n     العمليات القلبية قبل عمر الشهر

3-    أسباب بعد ولادية :

n     الانتانات (السحايا) في العمر الباكر

n     نقص الأكسجة

n     رضوض وأذيات الرأس  .

التصنيف :

يصنف الشلل الدماغي بطريقتين :

1-    التصنيف الفيزيولوجي :  ويوصف نمط اضطراب الحركة الموجود

–         التشنجي : وهو على شكل ازدياد المقوية في النهايات ,وهو النمط الأشيع, أكثر من 60% من الحالات ( حركات الموس الكباس )

–         الكنعي : ويوصف على أنه حركات تمعج شاذة لا يستطيع المريض السيطرة عليها.

–         الرنحي : في آفات المخيخ .

–         نقص التوتر : وهو عادة مرحلة تقود إلى النمط التشنجي غالبا.

–         خلل التوتر : وهو مايوصف بنمط أنبوب الرصاص.

و عادة المرضى لديهم شكل مختلط من اضطراب الحركة

2-     التصنيف الجغرافي : يصف أجزاء الجسد المصابة بالشلل الدماغي كما يلي

o       الشلل النصفي Hemiplegia: 5 % , طرف واحد و غالبا العلوي أكثر إصابة

o       الشلل المزدوج Diplegia: 30 %, إصابة الطرفين السفليين مع مظاهر خفيفة في الطرفين العلويين

o       الشلل الثلاثي Triplegia: كلاالطرفين السفليين مع طرف علوي

o       الشلل الرباعي Quadriplegia: كامل الجسد

نسبة الشلل الثلاثي و الرباعي 25%

التقييم :

1-     المرحلة الأولى هي الحصول على قصة مرضية مع تاريخ مرضي كامل ووافي (قصة الولادة وما حولها)

2-     معرفة تفضيل الطفل لأحد الأطراف على الآخر

3-     وجود حالات مرضية مرافقة (إختلاجات – اضطراب كلام)

4-     الفحص السريري :

• وجود توتر عضلي زائد

–      إشتداد المنعكسات العميقة

–      إختبار الحركات الدقيقة

–      تأخر زوال المنعكسات الطفلية

–      فحص التوازن – الجلسة – المشية

العلاج :

سواء كان العلاج جراحيا أو طبيا فيجب التخطيط الجيد له.

إن هدف العلاج هو جعل حياة المريض حياة منتجة كبالغ (التواصل – التعلم – التحرك – السير).

و يتراوح العلاج بين المراقبة – العلاج فيزيائي – الأدوية – الجراحة.

العلاج الفيزيائي :

–         وهو عادة الخيار الأول, بالرغم من عدم وجود دراسات مؤكدة عن تحسين المعالجة للنتائج النهائية.

–         غاية العلاج هي مراقبة تطور الطفل بعمر صغير عادة 2 – 3 سنوات, و يستمر في المعالجة في حال وجود مكاسب في تحسين الحركة.

–         الجبائر : توضع جبائر ساق قصيرة مع إمتداد حتى الأصابع و السيطرة على العقب و رؤوس الأمشاط , و تختلف المدة الزمنية للجبائر و لكن كحد أدنى ستة أسابيع و تتبع بالمقومات

     – المقومات : قد تكون مفيدة في تحسين المشية في المرضى المتحركين و أكثرها استعمالاً (AFO) أي مقومات تثبيت الكاحل و القدم

الطــرف العــلوي

• إن التدبير الجراحي للطرف العلوي عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي يحسن من الوظيفة, و ذلك فقط عندما يتم اختيار الإجراء المناسب مع تحديد الأهداف بواقعية.
• الهدفين الأساسيين الممكن الحصول عليهما هما تحسين الوظيفة وتحسين المظهر.
• في حال الإصابات الأشد عند المرضى الذين لا يستطيعون العناية بأنفسهم, فالهدف هو الحصول على مساعدة للعناية التمريضية.
• الوسائل الجراحية الأساسية :

1-     تطويل الوحدات العضلية الوترية المشدودة

2-     مؤازرة عضلة ضعيفة بالنقل الوتري

3-     في الأطفال الأكبر قرب نهاية النمو يجرى الإيثاق

العلاج غير الجراحي :

و يتوجه إلى منع التقفعات و التجبير لتحسين الوضعية و تحسين استعمال اليد اليمنى و إعادة التأهيل الحسي

من الممكن المساعدة في إرخاء العضلات بواسطة الباكلوفين و البوتكس(بوتولينيوم) و الذي يعطي شللا بحوالي ثلاثة أشهر للعضلة المنتقاة و ينقص فيها التشنج بحيث يمكن تمطيط التقفعات بسهولة أكثر.

العلاج الجراحي :

معظم الإجراءات تحاول تحسين التوازن بواسطة تحرير النسج الرخوة مع مشاركة نقل الأوتار عند الامكان وبالايثاق عندما لاتكون الاجراءات على النسج الرخوة كافية.

الوضعية النمطية للطرف العلوي المتشنج : عطف المرفق والرسغ والأصابع مع كب الساعد ويجب تحديد العضلات المتشنجة والعضلات ذات التقفع الثابت.

الـمرفق

تقفّع العطـف Flexion contracture

–        ويحدث غالباً لدى الطفل المصاب بشكل كامل.

–        قد يتواجد تقفع تقريب للكتف مرافق ويستفيد على تطويل العضلة الصدروية الكبيرة .

يعالج عطف المرفق بتحرير لفافة ذات الرأسين, تطويلZ  لوتر ذات الرأسين ووتر العضدية.

يتوقع حدوث بعض النقص في القبض الفاعل كما يمكن تحرير العضلة العضدية الكعبرية اذا كان المرفق لايزال قاسياً

كـــب الســـــاعد Forearm pronation:

و يتطور بشكل مخاتل مع النمو مسببا تشوهات دورانية للكعبرة وأحيانا خلع في المفصل الكعبري الزندي البعيد.

عندما يمكن تصحيح الكب بشكل منفعل فان الخيار هو تحرير أو اعادة توضع وتر الكابة المدورة . يتم هذا الإجراء بتطويل Z مع خياطة القسم القريب من الوتر مع قسم من السمحاق البعيد بقطبة قوية غير ممتصة يمرر الجزء البعيد ظهريا خلال الغشاء بين العظمين ويخاط الى القسم القريب من الوتر بوضعية استلقاء تام للساعد .

يجب الإنتباه عند المشاركة مع نقل قابضة الرسغ الزندية إلى الباسطة الكعبرية , في هذه الحالة تزداد القوة الباسطة , إن وجود استلقاء ثابت هو أسوأ من تشوه الكب الثابت.

المعصم والأصـــابع :

الهدف من الإصلاح هنا هو السماح للأصابع بالفتح عند عطف المعصم ( لترك الأشياء المسوكة ) و إغلاق الأصابع عند بسط المعصم ( القبضة), لا يمكن استعادة حركات اليد الناعمة و الدقيقة عتد مريض الشلل الدماغي .

إن تطويل قابضات الرسغ , قابضة الرسغ الزندية في المستوى العضلي و تصنيع Z  لتطويل قابضة الرسغ الكعبرية, مع تحرير الراحية الطويلة  و اللفافة السطحية سيسمح بجعل المعصم في وضعية بسط.

إن باسطة الرسغ الزندية زائدة النشاط عادة, و تؤدي إلى إنحراف زندي و هي المفضلة لإجراء النقل الوتري إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة .

ويتم إجراء تطويل جزئي بإجراء شقوق (تقسيمات) في أجسام العضلات القابضة للأصابع وهو أفضل من تطويل Z . يجرى هذا التطويل عند عدم القدرة على بسط الأصابع و اليد بوضع الاعتدال.

إن تطويل القابضات يؤثر على التوازن العضلي للعضلات الداخلية لليد ( المتشنجة ). حيث يؤدي تطويل القابضات السطحية إلى ضعف عطف المفصل بين السلاميات القريبة , و مع استمرار وجود عضلات الخراطينية التي تنشأ من الأوتار القابضة العميقة, تؤدي إلى عطف المفصل المشطي السلامي مع بسط المفصل بين السلاميات القريب و بالتالي حصول تشوه عنق الإوزة. يمكن إصلاح هذا التشوه بتطويل العضلات الداخلية و إيثاق وتري للقابض السطحي.

أما في الحالات الشديدة و خاصة في اليد غير الوظيفية فإنه يتم إجراء الإيثاق العظمي للمعصم و الذي يؤمن الحل لأغراض النظافة و العناية الشخصية. يتم الإيثاق عبر العظم الكبير و الكلابي مع الكعبرة (بعد استئصال الصف الأول من عظام الرسغ ) وهذا يحرر الأنسجة و يتيح إجراء تحرير و تطويل للأوتار مما يسمح بإجراء بسط للأصابع.

الإبهــام:

إن تشوه الإبهام داخل راحة اليد ( Thumb in palm ) شائع نتيجة الشد في مقربة الإبهام و كل عضلات الإبهام الداخلية. و التدبير يتم بتحرير النسج الرخوة المتقفعة و من ثم تعزيز وضع المبعدات و الباسطات.

في حال وجود بسط فاعل للمفصل بين السلاميات , يكفي إجراء تحرير للتقفع بما يسمح بتبعيد كافي للإبهام مع الحركة خارج راحة اليد. يجب الانتباه للفرع الراجع للعصب الناصف أثناء تحرير مناشئ عضلات الإلية, و الانتباه للفرع العميق للعصب الزندي أثناء تحرير رأسي مقربة الإبهام .

كما قد يلزم تحرير اللفافة الظهرية بين العظام مع تحرير المسافة بين الإصبعين الأول و الثاني.

 

جـراحة القـدم

القـفـد Equinus:

و يعرف على أنه زيادة العطف الأخمصي نتيجة تقفع عطف أخمصي أو عطف أخمصي ديناميكي نتيجة زيادة نشاط عضلة الساق أثناء المشية .

المرضى الذين يمشون على أطراف الأصابع غالبا لديهم قفد و لكن بعضهم قد يمشي على أصابعه  نتيجة شد في الورك أو الركبة و هؤلاء لديهم كاحل ذو وضعية طبيعية. يجب تمييز هاتين المجموعتين.

لا يجب عزو أي مشي على الأصابع للشلل الدماغي فليس كل الأطفال الذين يمشون على أطراف الأصابع لديهم شلل دماغي

1-     مجهول السبب و يعزى إلى قصر وتر آشيل الخلقي :

ويميز بالقصة السريرية إذ لا يوجد تأخر مشي و إن لديهم حركة ركبة طبيعية أثناء المشي (حيث أن مرضى الشلل الدماغي عادة لا يبسطون الركبة في آخر مرحلة التأرجح) و لا يوجد علامات عصبية للتشنج و المنعكسات طبيعية

2-     الحثل العضلي (دوشن) : لوحظ تشخيص دوشين لدى أطفال راجعوا العيادات لتقييم قفد قبل وضوح الضعف المؤثر على النشاطات اليومية و يجب الإشتباه بالحالة لدى كل طفل صغير يمشي على أصابعه مع قصة ولادة طبيعية

الفحص السريري للطفل مع القفد بسبب الشلل الدماغي يبدي عدم القدرة على العطف الظهري الكامل للكاحل

إذا كان العطف الظهري كاملا ممكنا (بشكل منفعل) مع ركبة قائمة و غير ممكن مع ركبة مبسوطة فهناك شد في العضلة الساقية أما النعلية فليست متقفعة (هذا هو إختبار سلفرسكيولد) و هو مهم لمعرفة نوع التطويل الجراحي.

اضطراب المشي :

o       تصبح المشية أقل كفاءة بسبب أن الكاحل في وضعية عطف أخمصي في نهاية طور الوقوف, و كذلك يحدث هبوط للقدم أثناء مرحلة التأرجح بسبب عدم قدرة الظنبوبية الأمامية على رفع القدم.

o       كذلك تحدث الركبة الطرقاء  Genu  recurvatum  عندما لا يستطيع الظنبوب التحرك للامام بسبب شد العضلة الساقية اثناء منتصف الوقوف وبالتالي تنزاح الركبة للخلف

o       بمرور الوقت يؤدي القفد إلى فحج مؤخر القدم. يتبارز رأس  الكعبة على القوس الطولانية و تتطور أثفان مع ألم مكان هذا التبارز.

o       وقد يتطور الابهام الافحج كاستجابة للوضع الفحجي للقدم.

العلاج:

o       العلاج الجراحي هو التطويل الانتقائي لوتر آشيل او لعضلة الساق, مع النصح بتشطيب العضلة الساقية حيث تبقي اوحتى تزيد من قوة الدفع اكثر من تطويل وتر آشيل. كذلك التثبيت يكون على اقله عند خزع  الساقية بينما التجبير ضروري بعد تطويل وتر آشيل.

o       يعتقد ان تشطيب الساقية يجب ان يجرى عندما يكون اختبار سيلفرسكيولد ايجابي تحت التخدير العام مع وجود شذوذات اكثر للساقية على EMG  اثناء المشي.

o       هناك من يفضل تطويل وتر آشيل ويذكر نسبة نكس اكبر عند تشطيب الساقية (حتى 48 %)

تقنيات تحرير الساقية  Vulpius-Baker-Strager

Vulpius  : قطع الصفاق العضلي على طريقة chevron  والحاجز الليفي الناصف للنعلية يقطع دون المساس بالياف النعلية تنزلق اللفافة على النعلية ويمتلئ الفراغ بنسيج ندبي.

 Strager  : قطع عرضي للصفاق.

Baker : يقطع الصفاق على شكل لسان يسلخ عن النعلية تحته ويسمح للفافة بالانزلاق على العضلة تحتها وتتم خياطة الزوايا الاربعة في الوضعية الجديدة الاطول.

تطويل وتر آشيل:  يمكن ان يجرى بالطريقة المفتوحةا او عبر الجلد

o       المفتوح : شق طولي Z وخياطة نهايات الوتر بقطب غير ممتصة ويجب خياطة الوتر بوضعة توتر مناسبة لتجنيب المشية العقبية ويتم وضع الساق في جبيرة لمدة 6 اسابيع.

o       ممكن اجراء تطويل بالتزحيل في الوتر دون استعمال الخياطة.

o       عبر الجلد : يفضل اجراء قطع اعلى بقليل من المرتكز على العقب وذلك بقطع النصف الانسي والنصف الوحشي بمستويين مختلفين ثم يتم قلب العطف الظهري للقدم نحو الوضعية الطبيعية ومع المناورة الخفيفة نسمع صوت طقة للوتر وهو يطول (تطويل بالتدريج لمنع فرط التطويل), من المهم التاكد من سلامة الوتر بعد التطويل عبر الجلد – Hoke : قال باحداث قطع وحشي واثنان انسيان .

ولمنع المرضى من ثني  الركبة بعد التطويل (بسبب التشنج العضلي في المأبض والساقية )  يستعمل مانع لحركة الركبة (مثبت الركبة لمدة بسيطة ) لتخفيف التشنج ولمنع تقفع العطف في الركبة .

إن وجود هبوط قدم في مرحلة التأرجح عند الطفل يستمر بعد إجراء تطويل وتر آشيل, لذلك يجب الاستمرار على استعمال الجبائر المتحركة للاطفال.

الاختلاطات :  

o       الخطورة الاكبر هي نكس القفد (15 – 26 % ) وتعتمد على عمر المريض. فالذين يتم التطويل لديهم بعمر (4 سنوات ) او اصغر هم في خطر للنكس.

o       التشوه العقبي (فرط عطف ظهري للكاحل اثناء الوقوف ) يحدث بعد الجراحة بنسبة (5%) بسبب:

1-     فرط التطويل للوتر او تمزقه.

2-     وجود تقفع عطف الركبة غير ملاحظ: عند تطويل وتر آشيل و مع وجود عطف للركبة , يحدث عطف ظهري للكاحل عند الاستناد نتيجة تطويل وتر آشيل .

  تشوه القفد والروح :

• ينتج عن عدم التوازن العضلي بين المديرات للداخل (خاص الظنبوبية الخلفية والامامية ) والتي تتغلب على المديرات للخارج (الشظويات )وتضاف الساقية على القفد.
• يمشي المريض على الحد الوحشي للقدم مع تطور اثفان مؤلمة وحشي المشط الخامس وهو منتشر اكثر لدى مرضى الشلل النصفي التشنجي.
• تستطب الجراحة لتحسين استناد القدم وتخفيف الالم وتغيرات الجلد.
• اذا امكن اصلاح القدم بشكل منفعل بالمناورات فممكن اجراء جراحة الاوتار اما اذا كانت قاسية ولا يمكن مناورتها الى الوضعية الاخمصية فتلزم الجراحات العظمية لاصلاح التشوه بشكل كامل.
• يعتمد القرار الجراحي في تقييم النسج الرخوة على الظنبوبية الخلفية اوالامامية.

ويتم ذلك باجراء Confusion test , عطف الورك ضد المقاومة وملاحظة وضع القدم, فعند حدوث استلقاء لمقدم القدم فان الامامية على الاغلب لاتتداخل في التشوه اما عند حدوث عطف ظهري بدون استلقاء فانه يزيد احتمالية الاستفادة بالجراحة على الظنبوبية الامامية.

ثم يحاول الفاحص الحس بالتشنج في الظنبوبية الخلفية عن طريق المناورات المنفصلة على مؤخر القدم بالتفحيج مع حس وتر الظنبوبية الخلفية

• بعض المرضى لديهم هبوط قدم مسبق مرافق لتشوه القفد و الروح , يظهر خلال مرحلة التأرجح. ان إجراء الجراحة على الظنبوبية الامامية سيؤدي الى إضعافها و الحاجة لجبائر كاحل AFO .

تطويل وتر الظنبوبية الخلفية :

• اول الخيارات ويجرى غالبا بمشاركة تطويل وتر آشيل في المرضى الصغيرين مع روح معتدل مع القفد
• يتم تطويل الوتر Z (القسم البعيد ) او ضمن العضلة في الثلث البعيد للربلة ( مع جبيرة لمدة 6 اسابيع)
• عقابيل بعد الجراحة : نكس التشوه وتطور فحج  بعد الجراحة

نقل وتر الظنبوبية الخلفية الى ظهر القدم: ويتم اجراء نقل كامل وتر الظنبوبية الخلفية اماميا

         الاستطباب الوحيد المذكور لهذا الاجراء هو اذا كانت الظنبوبية الخلفية صامتة تماما اثناء مرحلة الوقوف وفعالة اثناء التارجح . إن فعل الظنبوبية الخلفية العاطفة الظهرية مع غياب الدعم الإنسي للعقب يؤدي إلى فحج العقب ويحدث حتى 68 % من المرضى.

نقل نصفي لوتر الظنبوبية الخلفية : احد اشيع علاجات القدم القفداء الروحاء Kaufer&Green ويتم نقل نصف الوتر الظنبوبية الخلفية الخلفي بعد عزله عن مرتكزه ويسلخ الى قرب الكاحل ويمرر خلف الظنبوبية والشظية ويخاط الى مركزالشظوية القصيرة وعادة يتطلب الامر الى اجراء تطويل وتر آ شيل.

o       وهناك تعديل آخر بنقل القسم الامامي للوتر اماميا عبر الغشاء بين العظمين ظهر القدم ويعتقد اان هذه الطريقة تساعد العطف الظهري مع تشوه عقبي اقل من نقل كامل الوتر

نقل نصفي لوتر الظنبوبية الامامية : يقطع النصف الوحشي للظنبوبية الامامية عن قاعدة المشط الاول ويعزل (بشطر) حتى الكاحل ويمرر تحت قيد الباسطات ويمرر خلال نفق عظمي في النردي ويربط بعروة في الاخمص مع وضع القدم من 5-10 درجات من العطف الاخمصي وغالبا يشرك مع تطويل وتر آشيل .

o       عندما يتم الاجراء مع مشاركة تطويل الظنبوبية الخلفية يؤدي لاجراء (Rancho)

o       لايجب اجراؤه لمن لديه ضعف مسبق بوتر الظنبوبية الامامية مع هبوط ملحوظ للقدم .

• الشرط الاهم دائما لهذه الاصلاحات هو امكانية الاصلاح قبل الجراحة ( غير قاسية )

الجراحة على العظام : ويجرى عند الاحساس بقساوة التشوه. ان تطويل الاوتار لن يصحح فان الخزع العظمي للعقب يصحح الروح في العقب ( اسفين ذوقاعدة وحشية مع استجدال ) اما عند كون التشوه اشد مع مركب استلقاء لمنتصف القدم وكونه قاسيا فانه يتم اجراء ايثاق ثلاثي ويتم الايثاق بوضعية فحج خفيف

• وحتى مع الاجراءات العظمية يجب تصحيح عدم التوازن العضلي والا فان الايثاق والخزوع ستتشوه مع الزمن و تنكس.
• غالباً فان تطويل وتر آشيل وتطويل الظنبوبية الخلفية مطلوب

الـقــدم الفحـجاء  Pes valgus

يحدث تشوه الفحج في القدم لدى حوالي 25 % من مرضى الشلل الدماغي, و هو أشيع لدى مرضى الشلل الدماغي المزدوج والرباعي الاكبر عمرا و هو عادة ثنائي الجانب.

• يشكو المريض أثناء لبس الحذاء مع الم ناتج عن الاثفان والفقاعات المتشكلة على منطقة رأس القعب والذي يصبح بارزاً عند قوس القدم.
• مع الوقت يتطور الأبهام الأفحج كاستجابة لوضع القدم المقلوب للخارج, قد يكون مؤلم.
• و قد يحدث التشوه بسبب تشنج العضلات الشظويةمع ضعف الظنبوبية الخلفية والعضلة الساقية مشدودة
• ويجب الانتباه الى ان الفحج سيحجب القفد, لذلك عند الفحص يجب اجراء روح لمؤخر القدم ثم اجراء عطف ظهري  للكاحل فقد تظهر القدم مسطحة في الوقوف على الرغم من ان مؤخر القدم يكون في قفد واضح وراس العقب معطوف اخمصيا
• Midfoot  break : تستعمل لوصف العطف الاخمصي للكعبة والعقب, القوس الطولانية للقدم صغيرة , مع عطف ظهري وكب في مقدم القدم.
• يجب اجراء صورة بسيطة بوضعية الوقوف وخاصة الجانبية وذللك لتقدير القفد و تشوهات العقب,

وكذلك مشاهدة ومعرفة العطف الاخمصي للكعبة مع الهجرة الوحشية للزورقي.

• تجرى الصورة الامامية الخلفية للكاحل بالوقوف لانه من الممكن مشاهدة فحج كاحل متزامن مع فحج مؤخر القدم وفي هذه الحالة فان خط مشاش الشظية سيهاجر للاعلى عن مكانه الطبيعي عكس مشاش الظنبوب البعيد.
• ويجب التشديد على اهمية العلاج المحافظ (الضبانات – الجبائر) لمنع الالم ويمكن بالتالي تجنب الجراحة وخاصة ان بعض الاطفال يرتاحون الى الاحذية الرياضية ويشتكون من الجبائر الصلبة.

العلاج الجراحي : يستعمل عند فشل العلاج المحافظ.

• اذا كان الفحج ناجم عن تقلص وتر آشيل فان التطويل يعطي تحسنا في الاطفال الصغار.
• تطويل الاوتار الشظوية – او خزع اوتار الشظوية لم تعرف له فوائد (يسبب قص الشظوية الطويلة إلى وكعة ظهرية dorsal bunion ) وكذلك لاينصح بنقل وتر الشظوية القصيرة الى الظنبوبية الخلفية.
• في التشوه الفحجي, تعتبر الجراحة على العظام هي الوحيدة القادرة على اصلاح الكاحل, و خيارات الجراحة:  غرايس (ايثاق خارج مفصلي) , تطويل العمود الوحشي لعنق العقب, خزع العقب, الايثاق الثلاثي و الرباعي.

الايثاق  خارج المفصل  Grice procedure: وكانت قد وضعت من عام 1952  كوسيلة لتصحيح فحج القدم لدى مرضى شلل الاطفال في العمر 4- 12 سنة حيث يوضع طعم عظمي مأخوذ من الشظية او من الحرقفة بشكل مناسب وحشيا في الجيب الرصغي لدعم الكعبة المعطوفة اخمصيا وتصحيح الفحج في المفصل تحت الكعبة.

o       تكمن الفائدة انه لايتداخل  مع نمو عظام الرصغ لانه ليس ايثاق بمعنى الكلمة.

o       وغالبا ما يشارك مع تطويل اوتار الشظويات او وتر آشيل.

o       ويعطى ( Grice ) نتائج معقولة في 79 % من حالات الاصلاح.

o       تتضمن اسباب الفشل فرط التصحيح الى الروح, فحج الكاحل وعدم التحام الطعم.

o       وبسبب ذلك تم اجراء عدة تعديلات منها ان تعديل الطعم الى طعم حرقفي (بسبب عدم التحام الشظية وفحج كاحل مترقي), كما تم النصح بالاستجدال الداخلي للحفاظ على مكان الطعم وهذا ينقص نسبة حصول فقدان التصحيح و يسرع التحام الطعم الاسفنجي.

إيثاق تحت الكعبة Athroereisis  of  subtalar: وهو غير منصوح به لانه حوالي نصف المرضى كانوا بحاجة لاعادة الايثاق ولكن تم التعديل بوضع Spacer  من البولي ايتيلين (سماكة).

تطويل العمود الوحشي العقبي : اول ما وصف من قبل ( ايفانز)

o       يتم الاصلاح بتطويل العقب وبذلك العمود الوحشي للقدم مسببا شد اللفافة الاخمصية ورد المفصل العقبي الزورقي المنقلب

o       ويتم عبر دخول وحشي وعلى مسافة 1.5 سم من المفصل العقبي النردي و بخزع يفتح وحشيا لوضع طعم حرقفي ثم يتم بوضع اسياخ للخزع. دائما يجرى تطويل لوتر آشيل والشظويات ثم وضع جبيرة.

الخزع العقبي الموصوف من قبل دواير  Dwayer: خزع مائل للعقب من الجيب الرصغي حتى الحد الخلفي من العقب مع نزع اسفين انسي اوفتح الخزع وحشيا مع تطعيم عظمي

o       والفائدة هي انها تحفظ حركة للمفصل تحت الكعبة.

o       اما النتائج فهي جيدة جدا

o       مضاد الاستطباب هي تشوه الفحج شديد القساوة والافضل معالجة بالايثاق الثلاثي.

الايثاق الثلاثي : وهو الخيار الافضل لعلاج القدم الفحجاء الصلبة في الشلل الدماغي عند البالغين.

o       تقشير المفاصل : تحت الكعبة – العقبي النردي – الكعبي الزورقي ويؤمن قدم اخمصية ثابتة.

o       استطباباته : الالم – تقرحات الجلد على رأس القعب – أي تشوه في القدم يعيق الطفل عن السير و غير قابل للإصلاح بالخزوعات. إن الفحج بحد ذاته دون أعراض لايستوجب الايثاق الثلاثي.

o       إن إجراء الإيثاق الثلالثي في القدم الفحجاء أصعب عملياً من القدم الروحاء , حيث من الصعب الوصول و إيثاق المفصل الكعبي الزورقي , يمكن حينها إجراء فتح آخر إنسي.

o       النتائج عموما مرضية .

 فحج الكاحل Ankle valgus

 المرضى الذين يعانون مرض عصبي عضلي, غالبا يتطور لديهم فحج في الكاحل والذي يساهم في التشوه الفحجي للقدم.

• قبل اجراء التصحيح الجراحي للقدم الفحجاء يجب اجراء صورة بسيطة للطفل بوضعية الوقوف.
• يظهر فحج الكاحل عندما يكون مشاش الشظية متوضعا أعلى من السطح المفصلي للظنبوب.
• يتضمن الاصلاح الجراحي إما الايثاق النصفي الانسي للظنبوب أو الخزوعات العظمية.
• في نهاية مرحلة النمو يجرى ايثاق نصفي دائم بشكل مفتوح على الكعب الانسي.
• اما عندما يتوقع حدوث التصحيح قبل توقف النمو, يجرى الإيثاق المؤقت باستخدام وسائل مثل الستابلات او  برغي كعبي انسي  تسمح بالنمو الوحشي مع استمرار النمو الانسي بعد نزعها.
• اما عند الحاجة لتصحيح كاحل فيجرى الخزع الظنبوبي البعيد مع استجدال داخلي, عادة يجرى اسفين لاغلاق الظنبوب مع خزع شظية.

الابهام الافحج :

 ويتطور لدى مرضى الشلل الدماغي كاستجابة لوجود قفد مع فحج في مؤخر القدم بسبب شد الشظوية الطويلة, مؤدية الى تبعيد وانقلاب خارجي للقدم , مما يؤدي لشد مبعدة الإبهام للوحشي بالتالي شد زئد لمقربة الإبهام على السلامية القريبة (فحج إبهام) و تصبح تحت الاصبع الثاني ورأس المشط مكشوفا و تتطور الوكعة المؤلمة.

• عندما يكون خفيفا, فان اصلاح القدم الفحجاء سيوقف تطور التشوه اما عندما يكون الوكعة مؤلمة فان (Bleak  & Goldnee ) وصفا اصلاح النسج الرخوة وتحرير مقربة الابهام مع خزع المنطقة الوحشية للمفصل المشطي السلامي مشاركا مع خزع راس المشط وخزع السلامية القريبة للعلاج في مرض الشلل الدماغي.
• لقد أعطى ايثاق المشطي السلامي الموصوف من قبل Mckeerer نتائج افضل والوضعية الافضل للايثاق هذه عطف ظهري 15-20° مع فحج خفيف.

الوكعة الظهرية Dorsal bunion:

وهو تشوه نادر يرتفع فيه راس المشط الاول مع عطف اخمصي للإبهام.

• السبب غالباً طبي المنشأ Iatrogenic .
• قد يكون التشوه البدئي ناتج عن شد زائد للظنبوبية الأمامية مع ضعف الشظوية الطويلة , أو قوة زائدة في قابضة الإبهام مع ضعف في وتر آشيل مع ضعف باسطة الإبهام.
• العمل الجراحي بتحقيق اعادة التوازن : بقطع وتر القابض مع او بدون نقل وتر الظنبوبية الامامية او بنقل القابضة الى الباسطة او بنقل القابضة القصيرة للابهام الى عنق المشط
• او بمشاركة هذه الاجراءات مع خزع اسفين لراس المشط الاول.

جـــراحــــة الــركـــبــة

وتتضمن في مرضى الشلل الدماغي تطويل اوتار الهامسترنغ و نقل المستقيمة الفخذية .

• تتأثر أوتار الهامسترنغ تقريباً بشكل دائم في الشلل الدماغي و عندما تكون مشدودة تؤدي إلى مشية القرفصاء.
• يزداد الحمل على مربعة الرؤوس اثناء المشي ويتمطط الوتر الداغصي وقد تنتج الداغصة العالية (Patella Alta).
• يجب التاكيد على ان اوتار الهامسترنغ تعبر مفصلي الورك والركبة. حيث تعمل في الورك كباسطات وفي الركبة كعاطفات.
• ويمكن قياس تشنج اوتار الهامسترنغ بقياس زاوية المأبض, الزوايا اكثر من 50°بعمر 4 سنوات أو أكبر تعتبر شاذة و الطبيعية 26°.
• في التشنج الشديد يتطور تقفع عطف للركبة والذي قد يؤدي الى نتائج مخيبة بعد تطويل اوتار المأبض
• القساوة المعتدلة قد تستجيب للتدبير بالجبائر (AFO)
• هناك اجراء قديم لـ Eggers : بنقل القسم البعيد للاوتار الانسية والوحشية الى اللقم الفخذية الخلفية, ولكن تحدث فيه الركبة الطرقاء (Genu recurvatum) بشكل كبير.
• اما تحرير الاوتار القريبة من المنشأ الاسكي فلا ينصح به لملاحظة ازدياد الانحناء القطني والم الظهر وحدوث انحناء امامي للحوض.
• التطويل الجراحي للاوتار البعيدة هو الاجراء المفضل وغالبا مايشارك مع اجراءات اخرى للنسج الرخوة.

o       ويفضل اجراء تطويل عضلي صفاقي لغشائية النصف مع Z-plasty لوترية النصف و خزع او Z-plasty  للرشيقة في مستوى اعلى من الركبة بقليل.

o       وعند اضافة المجموعة الوحشية : تطويل عضلي صفاقي لثنائية الرؤوس الفخذية.

o       وتفحص الزاوية المأبضية تباعا عند التصحيح حيث يكون كافيا عندما تقل الزاوية عن 20°.

o       افضل نتائج التطويل ترى خلال سنة واحدة.

o       غالبا يتطور ميلان امامي للحوض بسبب ضعف الاوتار المأبضية, و قد وجد ان هذا الميلان الامامي لايشاهد في حال تطويل الاوتارالانسية فقط.

• يجب فحص تشنج المستقيمة الفخذية, هناك اختبار (Dunkan Ely) (المريض مستلقي على بطنه مع عطف الركبة 90° يحدث ارتفاع الالية بنفس الطرف عند وجود تشنج بالمستقيمة الفخذية).
• نقل المستقيمة الفخذية (مع تطويل عضلات الهامسترنغ):

o       العلاج الجراحي للركبة القاسية وعدم القدرة على عطف الركبة في طور التأرجح هو نقل المستقيمة الفخذية وهو يجرى عادة بنفس الوقت مع تطويل اوتار المأبضيات, فعندما يشرك نقل المستقيمة الفخذية مع تطويل الاوتار فان مجال الحركة الديناميكية يتحسن وتتحسن وضعية المشي بدون نقصان انعطاف الركبة في مرحلة التأرجح.

o       حيث تقطع من القطب العلوي للداغصة وتسلخ عن المتسعة الوسطانية وعن المتسعتين الوحشية والانسية ويخاط وتر المستقيمة الفخذية بعد تمريره انسيا تحت الجلد الى جذمور وتر الرشيقة او الى عضلة الخياطية او الى وتر نصف الوترية بعد تطويله ثم يعاد ترميم وتر مربعة الرؤوس.

o       يحافظ هذا الإجراء على فعل المستقيمة الفخذية العاطف للورك و ينهي الفعل الباسط للركبة.

o       لا يؤثر هذا الإجراء على دوران الفخذ بغض النظر عن مكان زرع وتر المستقيمة.

o       الاستطبابات الحالية لهذا الإجراء

–        مشية القرفصاء الملاحظة في طور الوقوف مع بسط ركبة محدود اثناء منتصف الوقوف.

–        ازدياد الزاوية المأبضية وشد المستقيمة اثناء الفحص السريري.

–        اذا كان تخطيط العضلات الكهربائي يظهر نشاط في المستقيمة خلال مرحلة التأرجح.

–        في حال وجود قوة عطف كافية للورك في آ خر مرحلة الوقوف Stance من المشي

–        السرعة اقل من 60 % من المعتاد.

–        في حال عدم وجود تشوهات دورانية ملاحظة في الورك والتي تتداخل مع المشية

الخزوعات العظمية التدويرية

• التشنج في الاطراف السفلية يقود مع الزمن الى تطوير تشوهات دورانية في الفخذ والظنبوب.
• وبشكل نمطي يتواجد الانقلاب الامامي الثابت في الورك في مرض الشلل الدماغي المزدوج وعند بعض مرضى الشلل الدماغي الشقي الشديد.
• يشكو المريض واهله من الوقوع اثناء المشي مع صعوبة نقل الساق بعد الثانية اثناء المشي.
• يبدي الفحص وجود زيادة في الدوران الداخلي ونقصا في الدوران الخارجي للورك.
• ومع مرور الوقت يتطور دوران خارجي للظنبوب.
• قد يتواجد الانفتال الداخلي للظنبوب في مرض الشلل الدماغي خاصة مع الشلل الشقي التشنجي وهذا الانفتال يقاس بواسطة الزاوية بين الكعبين Bimalleolar angle .

الكعب الوحشي خلف الإنسي بزاوية 25–30° عندما تنظر الركبة الى الامام.

• العضلات التي تؤدي إلى دوران داخلي للورك عند مريض الشلل الدماغي هي : الإليوية المتوسطة و الصغرى – الهامسترنغ الإنسية – المقربات.
• يصحح عدم التناسق الدوراني في الاطراف السفلية بشكل افضل بواسطة الخزوعات العظمية المصححة للدوران.

o       يعالج الانقلاب الامامي للفخذ بواسطة خزوع الفخذ عبر او تحت المدورين او فوق اللقمتين.

–        يفضل الخزع القريب على البعيد .

–        الهدف هو الحصول على دوران خارجي ضعف الدوران الداخلي للورك (مثلاً 30° دوران داخلي و 60° دوران خارجي)

o       تصلح التشوهات الدورانية للظنبوب في المستوى البعيد.

 

جـــــــراحـــــــــة الــــــــورك

• وتقسم في الشلل الدماغي الى ثلاث اتجاهات :

o       اصلاح تقفع عطف الورك.

o       اصلاح التقريب الزائد للورك اثناء المشية.

o       علاج تحت الخلع او خلع الورك.

جراحة تقفع العطف في الورك :

• يوجد تقفع العطف على الاغلب في مرضى الشلل المزدوج التشنجي والشلل التشنجي الرباعي
• يوجد تقفع العطف في الورك بالمشاركة مع ازدياد تقريب الورك تقريبا بشكل دائم ومع الدوران الداخلي وعطف الركبة (نتيجة تشنج عضلات الهامسترنغ) و مع القفد او المشية العقبية او مع تشوهات الفحج في القدم.
• ينتج العطف عن ازدياد توتر عاطفات الورك وبشكل اساسي البسواس الحرقفية والضعف النسبي لباسطات الورك مثل العضلات الاليوية.
• ويتم تحديد التقفع اثناء الفحص السريري بواسطة اختبار ومناورات  توماس وستاهيلي.

o       اختبار توماس المريض على ظهره على طاولة الفحص مع عطف كامل للورك المقابل لتثبييت الحوض ضد الحركة مع تصحيح البزخ القطني, في حال وجود تقفع عطف في الورك , يرتفع الفخذ.

• يتظاهر تقفع العطف في الورك أثناء المشي إما بعطف الورك أثناء مرحلة الوقوف Stance من المشي و الذي من المفروض أن يكون فيه الورك في وضع البسط, و قد يتظاهر بميلان أمامي للحوض و الذي يؤدي لميلان الجسم للأمام أو فرط بزخ عند المريض.
• تقاس هذه الزاوية شعاعياً على الصورة الجانبية و ذلك بقياس الزاوية بين جسم الفخذ و الخط الموازي للسطح العلوي للعجزية الأولى. تنقص هذه الزاوية مع تقفع العطف في الورك.
• يجب الانتباه أن تطويل عضلات الهامسترنغ (تقفع عطف الركبة) يؤدي لضعف عمل هذه العضلات كباسطات للورك و بالتاي مع وجود تقفع عطف في الورك, يزداد هذا التقفع و الميلان الأمامي للحوض. لذلك يجب بحث إجراء أي تطويل عضلي في سياق تقييم سريري لكامل العضلات .
• العلاج الجراحي لتقفع العطف هو بخزع وتر البسواس دون تطويل الحرقفية.

o       لا يفضل إجراء قص مرتكز البسواس الحرقفية عن المدور الصغير, حيث يؤدي لضعف الورك.

جراحة تقفع تقريب الورك :

• يؤدي إلى مشية مقصية و صعوبة في نقل الطرف السفلي في مرحلة التأرجح من المشي أمام الطرف الآخر.
• يؤدي ترافق تقفع تقريب الورك مع عطف الورك إلى تهديد الورك بحدوث الخلع (انظر لاحقاً).
• العضلات المسؤولة عن تقفع التقريب هي :

المقربة الكبيرة و القصيرة و الطويلة و الرشيقة و أحياناً المشطية Pectineus.

• سريرياً : عدم القدرة على تبعيد الورك أثناء البسط و العطف.
• يجب تفريق هذه الحالة عن الصورة الناتجة عن الانقلاب الأمامي الزائد للوركين, و الذي يؤدي إلى تقريب كاذب للوركين Pseudo-adduction و ذلك بتمييز دوران الداغصة نحو الداخل.
• العلاج الجراحي هو الأفضل

o       خزع المقربة الطويلة و القصيرة و الرشيقة مع عدم خزع المقربة الكبيرة , يجب حماية الفرع الأمامي و الخلفي من السدادي.

o       يوضع الطفل في سبايكا جبسية مع بسط و تبعيد الوركين.

o       خزع الفرع الأمامي من العصب السدادي : لا يفضل إجراؤه لأنه يؤدي إلى تقفع تبعيد و إلى مشية واسعة Wide-based gait.

o       يمكن لانكماش التقريب أن ينكس و أن يحتاج المريض مرة أخرى لإعادة التحرير.

• هناك علاج مذكور بنقل منشأ المقربات إلى حدبة الإسك و بالتالي تحويل الفعل من تقريب إلى بسط للورك .

جراحة تحت خلع – خلع الورك :

• ان عسرة التصنع او اللاثباتية هي مشكلة شائعة في مرضى الشلل الدماغي وتحدث في حوالي 21% في المرضى المدخلين للمشفى لاجراء جراحات متخصصة.
• وفي دراسات مختلفة تم ذكر نسبة 3- 47 % من حدوث تحت خلع ورك او خلع.
• ويتزايد معدل حدوث عسرة التصنع مع شدة الاصابة العصبية.
• نادرا ما يتطور لدى المرضى الذين لديهم شلل تشنجي نصفي عسرة تصنع ورك او خلع, اما مرضى الشلل المزدوج التشنجي فهم في خطورة عالية, و مرضى الشلل الرباعي التشنجي مع اصابة كامل الجسم فهم لديهم اعلى معدل حدوث لعدم ثباتية الورك  (نسبة حوالي 50% من الخلع وتحت الخلع ).
• العمر الوسطي الذي يتظاهر فيه خلع الورك او تحت الخلع لدى مرضى الشلل الدماغي هو عمر سبع سنوات.
• يحدث تحت الخلع كاستجابة لعدم التوازن العضلي حيث ان التشنج التقفعي في المقربات والعاطفات يتغلب على العضلات الاضعف وغير المتقفعة (الباسطات والمبعدات).

حيث يتطور تحت الخلع تدريجيا مع شد رأس الفخذ نحو الوحشي و هجرته نحو الأعلى نسبة للجوف الحقي. وهو ما يختلف كليا عن تطور خلع الورك الولادي حيث ان مرونة الانسجة الرخوة تؤدي الى عدم ثباتية الورك.

• يتطور التشوه العظمي كاستجابة للتشنج حيث ان اعادة التشكيل (Remodeling) للانقلاب الامامي للفخذ المشاهدة في الطفل السليم عصبيا لاتحدث في حالة الشلل الدماغي, حيث يستمر الانقلاب الامامي في سن البلوغ.
• يترافق الانقلاب الامامي الزائد مع تطور عسرة تصنع الورك خاصة في المرضى المقعدين.
• يتطور الورك الافحج مع ازدياد زاوية عنق الفخذ.
• كما يتطاول المدور الصغير تحت تاثير شد البسواس الحرقفية. وتحدث التغيرات في الجوف الحقي مع تطور تحت الخلع حيث تزداد الزاوية الحقية مع تآكل الشفة الوحشية للجوف بواسطة رأس الفخذ المصاب بتحت الخلع.
• واخيرا تحدث التغيرات في شكل راس الفخذ, حيث يحدث تثلم وحشي علوي ثم انسي علوي نتيجة ضغط المحفظة وحافة الجوف والمبعدات والرباط المدور.
• بسبب كون التشوهات العظمية تحدث بسبب التشنج العضلي فان الجراحة على العظام في غياب تحرير النسج الرخوةهي غير فعالة في اصلاح الخلع او تحت الخلع في الشلل الدماغي, وبالعكس فانه في حال مشاهدة التغيرات العظمية فان جراحة النسج الرخوة لوحدها غالبا ما تفشل.
• سريريا : يتم الاشتباه بوجود تحت خلع اوخلع ورك في حال :

o       نقص مجال الحركة وهو المفتاح الاول

1. تحدد التبعيد (عادة اقل من 30°).
2. وجود تقفع عطف للورك.
3. ازدياد الدوران الداخلي للورك.
4. نقص الدوران الخارجي للورك.
5. في حال وجود خلع احادي الجانب فان علامة غاليازي تكون واضحة ( قصر في طول الطرف المخلوع ).

• يثبت التشخيص ويؤكد شعاعيا حيث يلاحظ :

1. انكسار خط شنتون وانكشاف معتدل في القسم الاكثر وحشية لرأس الفخذ بالجوف الضحل
2. مشعر ريمرز للهجرة وهو نسبة القطر المعترض لراس الفخذ والذي يكون وحشي خط بيركينزوهو يعطي فكرة عن كمية الراس التي تعبر الى وحشي الجوف (في الورك الطبيعي يتوضع كامل الرأس إنسي الحافة الوحشية للجوف)
3. ازدياد مشعر الجوف الحقي بسبب عسرتصنع الجوف.
4. ازدياد زاوية جسم-عنق الفخذ والتي تشير الى ورك افحج وازدياد الانقلاب الامامي للفخذ.

• يهدف علاج عسرة تصنع الورك الى :

–        الحصول على ورك غيرمؤلم يسمح بجلسة وتوضع ثابتيين في المرضى المقعدين.

–        رد الورك كليا بحيث يستطيع المريض الذي يمشي الاستمرار في الحركة دون الم ورك.

–        في حال وجود تحت خلع في الورك, فان الجراحة تجرى لمنع حدوث الخلع (لذلك يجب معرفة الورك المهدد بالخلع)

• في دراسة لـ ميللر وباج لاوراك غير معالجة في مرض شلل دماغي لتحديد حدوث تطور في تحت الخلع والمعتمد على عمر المريض:

–        في حال مشعر ريمرز للهجرة اقل من 30% فان نسبة 75% لايحدث لديها تطور لتحت الخلع, و الذين تطور لديهم الخلع (25%) كانوا تحت 18 سنة.

–        اما في حال مشعر للهجرة اكبر من 60 % فان الخلع يحدث.

–        يستمر تحت الخلع في حال كون مشعر الهجرة بين 30- 60 % فان حوالي 25 % من تحت الخلع تصبح اسوأ.

• وفي حال تقرير ان تحت خلع الورك غالبا سيتطور إلى خلع ولذلك وهو يتطلب التدبير, يجب مقارنة الفوائد بمخاطر الجراحة:

o       السؤال الاول هو : هل التدبير يحدث فرقا في تحت الخلع وخلع الورك لدى الطفل المصاب بالشلل الدماغي!

وتختلف الدراسات بشكل كبير ولكن ينصح (بليك) بالرد الجراحي للورك في الشلل الدماغي مؤكداً ان ثلث مرضى الخلع سيظهر لديهم ألم.

ومن المؤكد ان المرضى مع ورك مخلوع سيكون لديهم الم اكثر من المرضى تحت الخلع.

o       والسؤال الثاني الذي يجب أن يسأل : هل يقود الورك تحت الخلع او المخلوع الى الجنف!

وايضا اختلفت الدراسات في نتائجها.

والاستنتاج الاغلب ان هناك ميل قوي لحدوث تحت خلع ورك احادي الجانب وبشكل متصل مع ميلان الحوض ومع اغلب الخلوعات في الطرف المرتفع من الحوض. وسواء كان حدوث الجنف مزداد في هؤلاء المرضى بسبب ميلان الحوض التالي لتحت خلع الورك او بسبب كون الجنف يحدث في نفس المجموعة ذات الخطر العالي نفسه لحدوث عسرة تصنع الورك فان ذلك يبقى غير واضحا.

ويقسم العلاج الجراحي الى ثلاث مراحل :

o       جراحة النسج الرخوة للورك المهدد.

o       رد وترميم الورك المخلوع او  تحت الخلع.

o       والجراحة المنقذة للخلوع المؤلمة الطويلة الامد.

• جراحة النسج الرخوة للورك المهدد:

الورك المهدد هو الورك الذي فيه تقريب و عطف شديدين مع تحت خلع خفيف. مع مشعر الهجرة أقل من 30%.

عادة الطفل بعمر 5 سنوات أو أقل.

يستطب العمل الجراحي عند وجود تبعيد أقل من 30° أو عطف أكثر من 45°.

تتضمن الجراحة : خزع المقربات و تطويل البسواس الحرقفية. وقد تم استعمال نقل المقربات في علاج الورك المهدد.

يفضل إجراء خزع المقربات ثنائي الجانب.

لا يفضل إجراء الخزع بالأعمار الصغيرة (2-3سنوات) قبل تطور تشوه الجوف الحقي.

لا ينصح بنقل البسواس الحرقفية في تدبير في لاثباتية الورك في الشلل الدماغي. فهي تحقق ثباتية للورك لكن مع نقص القدرة على عطف الورك و نقص  في القدرة على الجلوس.

o       نادراً مايجرى نقل المقربات حالياً لمنع خلع الورك.

o       إذاً استطبابات تحرير المقربات والبسواس الحرقفية في الورك المهدد تتضمن :

• تقفع تقريب  في أطفال صغار (ويفضل أقل من خمس سنوات).
• مع مشعر هجرة أقل من 30 %.
• مع تحدد تبعيد, أقل من 30°.

o       و يجرى التحرير ثنائي الجانب في حال وجود التقفع ثنائي الجانب وأيضاً في حال غياب تقفع تبعيد في الطرف المقابل.

• خزوعات الفخذ  :

–       بالنسبة لحالات تحت خلع الورك الاكثر وضوحا فان تحرير النسج الرخوة غير كاف لتامين رد ثابت.

–       واكثر الاجرءات المستخدمة هنا هو خزع الفخذ الترويحي التدويري VDRO (Varus derotation osteotomy)

–        يجرى الخزع بمستوى عبر المدورين وعادة بمشاركه اسفين انسي مع او بدون تقصير فخذ ويثبت الفخذ بمقدار روح اكثر.

–        وتتنوع وسائل الاستجدال, لكن الاكثر شيوعا هي برغي الورك مع صفيحة جانبية, صفيحة مع نصلة 90 ْ.

–        زاوية عنق فخذ المفضلة بعد الخزع الترويحي لعدم ثباتية الورك هي 90-100° من الروح.

–        ويجب كذلك اجراء تحرير تقفعات النسج الرخوة لتحقيق التوازن في القوى عبر الورك, حيث يجرى خزع  وتري  للمقربات وتطويل البسواس الحرقفية وعادة يثبت المريض في سبايكا.

–        وفي دراسة Hoffer  تناول نتائج الخزع الترويحي لتحت الخلع في 18 مريض وخلع عند ثلاث مرضى مع متابعة لمدة 11 سنة, يستنتج هوفر ان VDROهو اجراء جيد لتحت خلع الورك لكنه غير كاف في حالات الخلع في مرضى الشلل الدماغي

–        تتعلق النتائج بعد الجراحة بكمية التغطية الموجودة قبل العمل الجراحي و بالزاوية CE و بمشعر الجوف الحقي.

–        ومن الملاحظ حدوث اعادة التقولب Remodeling الى فحج في الاطفال الذي تجرى لهم الجراحة تحت عمر 4 سنوات, ومن النادر ان يحدث في الأعمار 8 سنوات او اكثر.

–        الاختلاطات : نكس الخلع – فقدان التثبيت و الكسر – الاندمال المتأخر و عدم الاندمال – التكلسات الهاجرة.

• مشاركة خزوعات الفخذ و الحوض:

o       عند عدم الحصول على التغطية الجيدة مع خزع الفخذ الترويحي التدويري , يجرى خزع الحوض.

o       أنماط خزوعات الحوض :

–     الخزوعات التوجيهية : سالتر – ستيل .

–     خزوعات إعادة تشكيل الجوف Reshape : بمبرتون – دوغا.

–     الخزوعات التي تزيد التغطية بغضروف غير مفصلي : كياري – عمليات الرف Shelf.

o       اتجاه الخلع في الشلل الدماغي خلفي .

o       يختلف الجوف الحقي عند مريض الشلل الدماغي الذي يمشي و الذي لا يمشي :

المريض الذي يمشي لديه جوف حقي جيد الحجم و يترافق مع انقلاب أمامي زائد للفخذ.

المريض الذي لا يمشي لديه جوف حقي ضحل صغير الحجم نسبة لرأس الفخذ مع تغطية ناقصة أمامية و خلفية.

o       لا يستعمل خزع سالتر أو بمبرتون في مريض الشلل الدماغي لإنه لا يزيد التغطية الخلفية.

o       الخزع المفضل في الشلل الدماغي هو خزع كياري و خزع الرف .

o       خزع كياري : بواسطة خزع افقي من الثلمة الاسكية الى نقطة أعلى و وحشي حافة الجوف الحقي, ثم يبدل الخزع انسيا بحيث ترتكز محفظة الورك على السطح العظمي الوحشي للحرقفية والذي بمرور الوقت يحدث فيه تحول ليشكل غضروف ليفي.

استطبابات خزع كياري هي :

1-     وجود تحت خلع شديد

2-     وجود عدم تطابق In congruity بعد خزع الفخذ.

o       الاجراء الثاني الواسع الاستخدام هو اجراء الرف (Shelf) لزيادة الجوف الحقي  مثلما وصف  من قبل ستاهيلي في 1981.

حيث تعمل ثلمة على الجدار الخارجي للحرقفية على حافة الجوف الحقي ومن ثم تزرع اسافين من العظم الاسفنجي والقشري في الثلمة فوق محفظة الورك لزيادة المساحة الحاملة للوزن وبذلك تزيد من ثباتية الورك.

ويستطب هذا الاجراء في الورك الذي لانستطيع تحقيق التطابق الكروي وكذلك هو ايضا مساعد في الاوراك التي يكون فيها النقص شاملا لكل الجوف مع سطح مفصلي صغير

ولقد حصل على نتائج مشجعة لهذا الاجراء في مرضى الشلل الدماغي بتأمين الثباتية في 83-95% من المرضى.

لا يجب اجراؤه عند الاطفال الصغار جدا بسبب امكانية التداخل مع التطور الوحشي للجوف مستقبلا.

o       الخزع الثالث والذي له فائدة خاصة في عسرة تصنع الورك التالية للشلل الدماغي وهو خزع Dega وهو كما وصف من قبل مبارك يمتد فيه الخزع عبر جسم الحرقفة الخارجي من الشوك الحرقفي الامامي السفلي وحتى الثلمة الاسكية, بحيث يتم خزع كلا قشري العظم فقط من عند الشوك الحرقفي الامامي السفلي, و لا يقطع القشر الداخلي للحرقفة. يستخدم أوستيوتوم منحني بحيث يمدد الخزع للسطح الخارجي وتحت مراقبة التنظير الشعاعي الى الغضروف الثلاثي. ثم يباعد الخزع وحشيا وسفليا بواسطة الأوستيوتوم العظم معلقا على الغضروف الثلاثي وسلامه القشر الداخلي للحرقفة, ويتم بعدها وضع ثلاث طعوم عظمية اسفينية الشكل من الحرقفة تدعم الخزع المفتوح.

يتطلب هذا الاجراء كون الغضروف الثلاثي مفتوحا.

o       الفوائد المرجوة من خزوعات كياري – الرف – او ديجا – هي انها تؤمن تغطية وحشية خلفية وبالتالي تحسن من نسبة الهجرة وزاوية الجوف.

o       الاختلاطات : قرحات الاضطجاع نتيجة الجبس – الكسور بعد فك الجبس و التحريك.

o       العلاج الفيزيلئي بعد فك الجبس , مع التأكيد على ضرورة إيقاف العلاج الفيزيائي لمدة 6 أسابيع بعد نزع مواد الاستجدال.

o       الفترة اللازمة لكي يعود الطفل إلى النشاط نفسه قبل الجراحة هي 6 أشهر.

العلاج الجراحي للورك غير القابل لإعادة التصنيع Non-reconstructable hip:

o       المريض هنا عادة ما يكون أكبر بالعمر.

o       الاستطبابات : الألم – عدم القدرة على الجلوس بالكرسي – صعوبة في تنظيف منطقة العجان نتيجة الانكماشات الحاصلة.

o       الخيارات الجراحية :

–     استئصال الجزء القريب من الفخذ .

–     الخزع التفحيجي للجزء القريب من الفخذ.

–     إيثاق الورك.

–     تبديل مفصل كامل.

o       إن خيار عدم رد و إعادة تصنيع الورك صعب و لكن وجود تنكس في الجوف الحقي و تغير بشكل رأس الفخذ يجعل من هذا الإجراء غير وارد.

I – تصنيع المفصلي باسئصال الجزء القريب من الفخذProximal Femoral Resection – Interposition  Arthroplasty :

• وقد وصف لتدبير للخلوع المؤلمة في الورك لدى المرضى المقعدين
• عبر مدخل وحشي الى الفخذ العلوي, يتم تسليخ المنطقة خارج السمحاق ثم قطع المبعدات عن المدور الكبير, ثم يتم الخزع تحت مستوى المدور الصغير بـ 3 سم, ثم يتم قطع وتر البسواس الحرقفية وفصل المحفظة عن الفخذ ثم تخاط على بعضهما لاغلاق الجوف الحقي, و تخاط مربعة الرؤوس على جسم الفخذ ويتم وضع المبعدات بين الجوف والفخذ المغطى بمربعة الرؤوس. يوضع المريض على التمديد  لـ 3-6 اسابيع حتى تشفى الانسجة الرخوة ويجب التنبيه الى ان زوال الالم وزيادة الحركة تحتاج الى حوالي عام كامل بعد الجراحة.
• الاختلاطات : الألم نتيجة ارتطام الفخذ مع الجوف الحقي نتيجة التشنج الموجود( يجب عدم إجراء قص للعظم أقرب من 3سم من المدورالصغير) – التكلسات الهاجرة تؤدي إلى صلابة الورك.

II – الخزع التفحيجي للفخذ القريب :

• يجرى للسماح للفخذ باخذ وضعية التبعيد وبالتالي السماح بتنظيف المنطقة العجانية.
• حيث يعاد توضع راس الفخذ الى الوحشي اكثر من الجوف لتقليل الاحتكاك بين الحوض ورأس الفخذ ونتائج هذا الاجراء ليست جيدة عموما لان الجلوس في الكرسي المتحرك يبقى صعباً مع عدم زوال الالم بصورة ملحوظة.

III – ايثاق الورك  Hip Arthrodesis :

• ويتم اجراء الايثاق الجراحي في المرضى الشلل الدماغي الذين يشكون من خلوع مؤلمة.
• الوضعية المرغوبة للايثاق تختلف عنها في المرضى السليمين من الناحية العظمية وهي 50° عطف و10° تبعيد وهي المفضلة في المرضى المقعدين.
• ويستخدم Root وزملاءه تقنية داخل مفصلية مشاركه مع خارج مفصليه ودائما بمشاركه خزع فخذ تحت المدورين من اجل وضعية الساق.
• ولوحظ ان مرضى الشلل الدماغي لديهم نسبة اختلاطات عالية وخاصة المفصل الموهم بعد الإيثاق.

IV – تبديل مفصل الورك التام:

• ينصح Root باجراء THA في مرضى الشلل الدماغي وافضل المرشحين من البالغين هم من يستطيعون المشي و الوقوف و التنقل ويجب عدم وجود ميلان حوضي او جنف
• هناك اعتبارات التقنية هي:

الحاجة لاجراء عطف للمركب الحقي لتأمين الثباتية الخلفية في المرضى المقعدين.

اجراء طعم عظمي اثناء THA بسبب الفقد العظمي العلوي الوحشي للجوف.

خلع الورك الامامي :

وهو يحدث بشكل اقل من الخلفي الوحشي. والاطفال ذوى الخطر العالي هم مجموعتين :

o       الاولى : المرضى أجري لهم تحرير مفرط للمقربات والعاطفات والذي يقود الى بسط وتبعيد ثابتين.

o       الثانية : ويبدو ان الخلع يكون تاليا لاصابة عصبية شديدة في الطفل مع وضعية بسط.

• الاعراض : تكون في عدم القدرة على الجلوس في الكرسي بعجلات الم الورك في نصف المرضى, ويمكن جس راس الفخذ في المغبن الامامي. تحدد العطف.
• الصورة الشعاعية مشوشة محيرة فقد يظهر الورك مردوداً بينما هو امام الجوف الحقي.
• والتدبير هو بتحرير شديد للجزء القريب من عضلات الهامسترنغ وفي حال التبعيد فانه يتم بتحرير المبعدات والمديرات. وينصح بخزع ترويحي تقصيري للفخذ بالتآزر مع خزع الجوف لتامين تغطية امامية وهنا يفيد خزع بمبرتون.

جراحة العمود الفقري

الجنف :

• نسبة حدوث الجنف أكبر عند المرضى غير المتنقلين و الذين لديهم إصابة شاملة للجسم.
• النمط النموذجي للجنف في الشلل الدماغي هو الانحناء الطويل الذي يمتد إلى الحوض و قمته عند الوصل الصدري القطني.
• يؤدي الجنف إلى اضطراب بالجلوس (الوضعية الوظيفية في الكرسي المتحرك), يؤدي الانحناء القطني إلى ميلان الحوض و بالتالي ضغط غير متساوي على الحدبتين الاسكيتين و بالتالي قرحات اضطجاع.
• تميل الانحناءات الكبيرة للتطور و الزيادة بمعدل 4.4° سنوياً عند اليفع.
• تميل الانحناءات القطنية الصدرية و الصدرية للتطور أكثر من الانحناءات الصدرية.
• لا يجدي العلاج المحافظ (الجبائر )بالتحكم بالجنف و ذلك لأن الانحناء الجنفي تطوري في مرضى الشلل التشنجي. لكن يمكن للجبائر أن تحسن من وضعية الجلوس عندهم.
• استطبابات الإيثاق الجراحي للعمود الفقري هي:

o       انحناء أكبر من 50° في المريض غير المتحرك.

o       انحناء تطوري أكبر من 50° عند مريض واعي مدرك لمحيطه.

o       الانحناء الذي يمنع الجلوس و العناية التمريضية, مع وجود رغبة لدى الأهل نحو الجراحة.

التقييم الطبي قبل الجراحة : يجب تقييم درجة التغذية عند المريض و التي يمكن في حال نقصها أن تسبب زيادة في حصول الإنتان و تأخر اندمال الجروح . يجب تقيم نسبة الألبومين بالدم >35غ/ل , تعداد اللمفويات في الدم > 1500/مم³ , الوقاية من الاستنشاق. بالإضافة إلى أن بعض الأدوية المضادة للصرع قد تزيد نسبة النزف أثناء العمل الجراحي.

• يختلف الوضع الجراحي في هؤلاء المرضى عن الجنف الأساسي بسبب وجود نقص كثافة لدى المرضى المقعدين, لذلك تكون أماكن تطبيق الكلابات hook ضعيفة و تؤدي لفقد التثبيت.
• التثبيت القطعي هو المفضل في الجنف العصبي العضلي.
• تقنية Luque: تستعمل اسلاك تمرر تحت الصفائح في كل مستوى بحيث تتوزع قوى الاصلاح على طول العمود الفقري.
• هناك تقنية تقوم على تمرير الأسلاك عبر قواعد النواتئ الشوكية و ربطها إلى قضيب harington. (تقنية Luque أفضل).
• يعتمد الإصلاح في الجنف الأساسي على إيثاق محدود للمستويات الفقرية مع تطبيق إصلاح بواسطة المعدن . هنا في الجنف التالي للشلل الدماغي نعتمد على الإيثاق التام للانحناء من الفقرة الصدرية الثانية حتى مستوى الحوض في المرضى غير المتنقلين (إلى آخر فقرة قطنية في المرضى المتنقلين)مع تطبيق المعدن.
• يتم تثبيت العمود الفقري الى الحوض بتقنية (غالفيستون Galveston) حيث يحفر ممر للقضيب عبر الناتئ الحرقفي الخلفي العلوي وبشكل علوي للثلمة الاسكية ويجب ادخاله من 6-9 سم في الحرقفه.
• وهناك تقنية تثبييت اخرى مناسبة لمرضى الشلل الدماغي وهي  Dunn-Mecarthy يوضع فيه قضيبين بشكلS  فوق جناح العجز بواسطة براغي او سويقات مع تطبيق شد حيث توضع القضبان بثبات فوق العجز ثم يكمل التثبييت القطعي بواسطة الاسلاك او الخطافات
• وينصح باجراء التحرير الامامي قبل تطبيق الايثاق والتثبييت الخلفي في الحالات الانحناء الشديد والقاسي وعندما يزيد الانحناء عن 70°.
• وحاليا تجري هذه الاجراءات التحرير الأمامي والايثاق والتثبيت الخلفي بنفس الجلسة.

القسط الفقري الرقبي:

يتطور لدى مرضى الشلل الدماغي ذو النمط الكنعي وذلك بسبب الحركة السريعة غير المسيطر عليها للرقبه والتي تسبب عطف بسيط سريع للرقبة والذي يؤدي الى قوى ثني وقص على العمود الفقري الرقبي العلوي واالمسبب للقسط القوي على مر الوقت

• والاعراض : تتظاهر غالبا في سن البلوغ الباكر وتتظاهر على شكل الم في الرقبة والذراع مع ضعف ونقص حس في الذراعين والساقين.
• تبدي الصورة الشعاعية تسطحا في المنظر الامامي الخلفي للفقرات مع (مناقير) وتضيق المسافة القرصية وهي غالبا في المسافات (C3-4) و(C4-5 )
• العلاج جراحي و حسب Nishihara فان نتائج ايثاق فقري جسمي امامي مع قميص halo بعد الجراحة هي نتائج ناجحة, واخرون ينصحون بمشاركه ايثاق امامي وخلفي.

Rhizotomy  ( بضع الجذور العصبية ): وهو اجراء عصبي جراحي يسعى الى تحسين التشنج عن طريق انقاص التنبيهات الى المغازل العضلية للاطراف السفلية والتي تصلها عبر الالياف الواردة في الجذور الخلفية.

• وقد وصف هذه الاجراء من قبل Fasano وهو يجري على المستوى L2 إلى L5  أو S1   حيث تعزل الجذور الخلفية وتعزل إلى جذور أصغر يقطع حوالي (25-50 )% منها من L2- S2  وباستعمال EMG  .
• ويعتمد معدل الناتج بشكل كبير على الانتقاء المناسب للمرضى :

o       تحت 8 سنوات واحيانا يوصى بـ 2-4 سنوات.

o       شلل دماغي تشنجي صرف

o       مرضى الرنح , الكنع, و الصلابة غير مرشحين

o       يجب ألا يكون لديهم تقفعات ثابتة ويكونوا قادرين على الحركة دون الاعتماد على التشنج للقوة.

o       لا يكون لديهم ضعف في البنية العضلية الهيكلية للجذع والعضلات المضادة للجاذبية.

o       أن يكون لديهم عائلات متعاونة ومساندة في العلاج الفيزيائي بعد الجراحة.

هؤلاء تكون لديهم نتائج جيدة بعد بضع الجذور

• وعلى الرغم من هذه النتائج فان حوالي نصف المرضى المنتقين لهذا الاجراء يتطلبون جراحات عظمية تالية لاصلاح الاختلاطات الباقية: التقفعات الثابتة, تحت خلع الورك وتشوهات العمود الفقري.

الـكـسور 

تحــدث كسور العظام الطويلة بتواتر في مرضى الشلل الدماغي

• حيث يكون لديهم نقص في الكثافة العظمية خاصة في المرضى المقعدين مع نقص تغذية  ، مع مستويات منخفضة من vit D في حوالي  42% من أطفال الشلل الدماغي .
•   74%  من الكسور تحدث في الفخذ خاصة فوق اللقمتين ، والعوامل المؤهبة هي اليبوسة المفصلية والجراحات الحديثة .
• تبدأ العلاجات بالوقاية بإعطاءvit D وتطبيق Bisphosphonate   وعادة فإن علاج الكسور يكون بالجبس وبالفترات الدنيا .
• ولكن مثل كسور جسم الفخذ فإن الاستجدال هو الأفضل .