|
تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008 |
مفصل شاركو
Charcot joint
| إعداد د. حسان الخوري سالم |
يتطور مفصل شاركو في المفاصل الحاملة للوزن .
أشيع الأسباب هو الداء السكري , لكن قد يحدث أيضا ً مرافقاً لعدة حالات:
- الاضطرابات العصبية الضمورية كالجذام (داء Hansen)
- عدم الإحساس بالألم
- الشوك المشقوق
- القيلة السحائية
- تكهف النخاع
- الداء النشواني
- الاعتلال العصبي الناتج عن الكحولية أو نقص الفيتامينات
- داء pott
- أذية الحبل الشوكي
- الحقن داخل المفصل للستيروئيدات
- السيفلس العصبي
- عسر التصنع النخاعي
- الشلل الرباعي
- التصلب العديد
- الإنتانات
- داء رينو
- متلازمة أهلر دانلوس
- فقر الدم الخبيث ( عوز B12 )
– تشاهد تبدلات اغتذائية في الغشاء الزليل مع قطع عظمية غضروفية حرة .
– يعتقد أن السبب هو تخرب الألياف العصبية الألمية الصادرة و الرضوض الصغيرة التالية التي يتعرض لها المفصل , و أيضاً نتيجة وجود ترقق عظمي شديد و فرط تروية و وجود النواسير الشريانية الوريدية مما يؤدي لفرط فعالية الكاسرات و ارتشاف عظمي .
– يتلو فقدان الحس في المفصل حدوث تبدلات تنكسية تالية مع انحلال عظمي و تصلب في العظم تحت الغضروف و تشكل المناقير osteophyte و حدوث خلع و تحت خلع .
– غالباً يوجد تكلسات في النسج المحيطة .
– يلعب عدم التوازن العضلي مع ارتفاع العقب دوراً فهو يؤدي لحدوث تحميل غير متمركز للضغط مما يؤدي لحدوث كسور مجهرية و تخرب عظمي .
– إن التطور في اعتلال المفاصل من منشأ عصبي يختلف عند المرضى , فقد يحدث تنكس و تآكل سريع بالاحتكاك يتطور سريعاً إلى تخرب عظمي نتيجة الاستجابة الالتهابية المفرطة , وعند بعض المرضى الآخرين يكون التخرب تدريجياً .
لا يوجد ارتفاع في سرعة التثفل و الكريات البيض .
يقسم مفصل شاركو إلى:
– ضموري إصابة عصبية محيطية.
– مفرط النمو إصابة نورون علوي.
لا علاقة لضبط السكر أو عدمه في تطور مفصل شاركو
التشخيص التفريقي :
– النقرص و بقية التهابات المفاصل المناعية
– أدواء سوء خزن الكالسيوم و الفوسفات
– الداء التنكسي البدئي
– النخرة العظمية
– الإنتانات
– الداء الرثياني
إصابة القدم بمفصل شاركو
عند حدوث أي رض على القدم عند مريض الداء السكري يجب إعادة تقييم المريض بشكل متكرر حتى تراجع العلامات و الأعراض كافة حتى لو استمرت هذه المراجعات عدة أشهر. يطبق هذا حتى في الرضوض الصغيرة و الكدمات.
إن الصفة المميزة و التي تدل على استمرار و تطور الحدثية التخريبية في المفاصل هي استمرار وجود الاحمرار و التورم الموضع و التي تنذر بحدوث المرحلة الالتهابية لاعتلال العظم و المفصل العصبي حتى في حال سلامة الصورة الشعاعية .
إن ومضان العظم إيجابي في حال سلامة الصورة الشعاعية البسيطة و حتى قبل ظهور التبدلات و العلامات الشعاعية غير الطبيعية .
القدم عادةً حارة و غير مؤلمة و مشوهة غالباً
عند مراجعة المريض بهذه الحالة يوضع الطرف في قالب جبسي و يمنع حمل الوزن حتى تراجع العلامات الالتهابية و التي قد تستغرق من 3-6 أشهر و بذلك يمكن تجنب التشوهات اللاحقة, حتى ظهور علامات الشفاء العظمي شعاعياً .
إن العلاج الأساسي في مفصل شاركو هو علاج غير جراحي .
الانهدام collapse و مراحل تطور و حدوث مفصل شاركو
إن منطقة المفصل المشطي الرصغي في القدم ( مفصل lisfranc ) هي أشيع منطقة لحدوث الإصابة و غالباً ما تكون ثنائية الجانب .
تكون أقل الاضطرابات الشعاعية المشاهدة مهمة .
تصنيف برودسكي لموضع حدوث مفصل شاركو :
Type -1 : مفصل ليسفرانك و يشكل 60% من الإصابات
Type -2 : مفصل شوبارت و مفصل تحت الكعبة 30-35 % من الحالات
Type – 3a : مفصل الكاحل
Type – 3b : القسم الخلفي من العقب
Type – 4 : مناطق متعددة في القدم و الكاحل
Type – 5 : مقدم القدم
وضع Eichenholtz تصنيفاً مرحلياً مهماً في داء شاركو و هو يستند على التبدلات الشعاعية أكثر من السريرية :
– مرحلة 0 : وذمة وحيدة الجانب , ترفع حروري , لا انقطاع بسلامة الجلد . الصورة الشعاعية سليمة و قد تبدي وجود ترقق عظمي موضع .
– مرحلة 1 : وذمة وحيدة الجانب مع حرارة مرتفعة و احمرار , تبدي الصورة الشعاعية تخرب عظمي مع خلع أو تحت خلع بالمفاصل بعد أيام أو أسابيع من الرض .
– مرحلة 2: تراجع الوذمة مع بقاء الحرارة و الاحمرار, تبدي الصورة الشعاعية وجود التحام لكسور صغيرة مع ارتشاف لقطع عظمية .
– مرحلة 3 : تراجع الوذمة الموضعة و الاحمرار مع احتمال ارتفاع الحرارة , تبدي الصورة الشعاعية إعادة قولبة لقطع الكسر , تدعى هذه المرحلة إعادة البناء .
شعاعياً :
1- يوجد تحت خلع في مقدم القدم أو حتى خلع وحشي , فحج ثانوي لمؤخر القدم , عطف أخمصي للكعبة و مؤخر القدم
2- يشاهد تبعيد مقدم القدم بشكل أشيع من التقريب
3- وجود تشوه التقريب قد يؤدي لحدوث كسر في قاعدة المشط الخامس
4- المراحل النهائية :
– وجود bag of bones في المفاصل
– تحت خلع
– كسر خلع مفصل ليسفرانك
– ارتشاف سريع للعظم
5 – تطور collapse في الزورقي مع انحلال عظمي .
المعالجة :
– العلاج الأساسي غير جراحي
– في المرحلة البدئية : الحفاظ على الطرف بجبيرة أو جبس اسطواني مع منع حمل الوزن حتى تراجع الوذمة و شفاء العظم شعاعياً (3-6 أشهر )
– خلع مفاصل رصغية مشطية و قبل تطور تخرب العظم و النسج الرخوة تعالج بالرد المغلق مع أسياخ
– إيثاقات محدودة مع طعوم عظمية و منع حمل الوزن
– استئصال البوارز العظمية
– إيثاق رباعي