تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

 الحثول العضلية

Muscular dystrophy

د. عبد الرحمن المرزوقي

References

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

الحثول العضلية هي أمراض تطورية مرتبطة بالوراثة ( مترقية ) .

تحدث التغيرات المرضية ضمن الألياف العضلية دون أي اضطراب في تعصيب العضلة أو الاعصاب المحيطة.

60  – 80 % من المصابين بحثل دوشن وبيكر لديهم تحول أو شطب في مورثة الديستروفين .

بينما يكون الديستروفين طبيعيا في حثل إميري دريفوس حيث يغيب الايمرين .

الامراضية :

1. أهم مظهر تشريحي مرضي : غياب الألياف العضلية بسبب التنخر القطعي وتشظي الألياف.
2. إن غياب الديستروفين من الخزعة العضلية يؤكد تشخيص حثل دوشن. أما في نمط بيكر فيكون الديستروفين ناقصاً في الحجم والكم.
3. في حال كان طبيعيا, فهو ينفي حثل دوشين وبيكر مع احتمال وجود أحد الأنماط الأقل شيوعا مثل الحثل الزناري Limb Girdle Dystrophy.

المظاهر المخبرية :

يرتفع CK في الامراض العضلية ولكنه غير نوعي لها حيث يتحرر بتخرب الخلية العضلية.

يرتفع في الحثول العضلية 20 – 200 مرة فوق الطبيعي ويرتفع في حثل دوشن أكثر من أي نمط آخر. وحتى في المرحلة قبل السريرية ثم ينخفض مع اشتداد المرض و يعود للمستوى الطبيعي تقريباً في المراحل الانتهائية.

الالدولاز :  مثل CK يرتفع لأعلى مستوى في المرحلة البدئية وينخفض مع تطور المرضى ويصل للقيم الطبيعية في المراحل الانتهائية .

قد يرتفع SGOT , LDH ولكنهما ليسا نوعيين للحثول العضلية.

تخطيط الأعصاب والعضلات : يشير لسرعة نقل عصبية طبيعية.

حثل دوشن Duchenne’s Muscular Dystrophy

–        أشيع أنماط الحثول العضلية , نسبة حدوثه     1/ 3500

–        مرتبط بالصبغي × جنسي متنحي.

–        جميع المصابين ذكور والاناث حاملات للمرض.

–        يتظاهر المرض عند الاناث المصابات بتناذر تورز ×0

–        تمييزه عن التهاب العضلات العديد أمر صعب.

المظاهر	حثل دوشن	التهاب العضلات العديد polymyositis
الجنس	ذكور	إناث
الوراثة	جنسية متنحية	لا يوجد
نمط إصابة العضلات	قريبة و أكثر انتقائية	قريبة و قد تكون بعيدة
ضعف عضلات الوجه	قد تكون موجودة في بعض الأنماط	غالباً لا يوجد
ضعف في باسطات الرقبة و الظهر	نادر إلا في المراحل النهائية	شائع
عسرة البلع	نادر جداً إلا في المراحل النهائية	متكرر
الضمور العضلي	شديد	متوسط مع مضض بالجس
ضخامة كاذبة	شائع	نادر
المنعكسات الوترية العميقة	موجودة حتى مراحل متأخرة	تبقى موجودة لمدة أطول
التغيرات الجلدية	غير ملاحظة	موجودة
التخطيط العضلي الكهربي	كمونات قصيرة قليلة الاتساع Short, low-amplitude potentials	كمونات قصيرة قليلة الاتساع مع تمعجات fibrillation
أنزيمات المصل CK – ألدولاز	مرتفعة	مرتفعة
الخزعة العضلية	تنكسات ليفية	تنكس و خلايا التهابية
علاجات محددة	لا شي	ستيروئيدات ( استجابة سريرية واضحة في الإعطاء الباكر و بجرعات عالية)
الإنذار	الموت خلال 20 سنة	تراجع عفوي في 80%

سريريا :

–        يتظاهر بعمر 3 -6 سنوات مع تأخر في المشي.

–        قد تظهر علامة Gower مبكراً بعمر 15 شهر.

–        تتراوح المظاهر السريرية بين مشية متهادية – صعوبة صعود السلام إلى ضعف عضلي واضح وحركات غير مجدية.

–        في المراحل المبكرة يلاحظ وجود مشي على رؤوس الاصابع.

–        يشك بحثل دوشن عند كل طفل يعاني من قفد رغم كونه طبيعيا عند الولادة.

–        يتطور الضعف العضلي بشكل متناظر.

• يبدأ بالمجموعات العضلية القريبة
• أول مجموعة تصاب هي باسطات الورك.
• اصابة الطرف السفلي تسبق العلوي  بـ 3 – 5 سنوات.
• أول علامة سريرية في حثل دوشن هي القفد.
• يترافق القفد بفرط بسط الركبة لمعاوضة ضعف مربعة الرؤوس
• يؤدي ضعف باسطات الورك لميلان الحوض للأمام أي فرط بزخ قطني.
• يؤدي ضعف الاليويات لمشية تراندبرغ.
• مع تطور المرضى يقصر طور التارجح ويطول طور الاستناد ويبطؤ إيقاع المشي ويطول طور الاستناد المزدوج.

–        ضخامة عضلات الربلة ناجمة عن استبدال النسيج العضلي بنسيج ليفي شحمي و الضخامة قاسية مطاطية.

–        قفد الكاحل أول علامة سريرية و ناجمة عن انكماش عضلة الساق .

–        علامة Gower: عند ما يحاول الطفل الوقوف بدءا من وضع الجلوس يستخدم يديه ليدفع الطرفين السفليين لمساعدة بسط الورك والركبة أثناء الوقوف بشكل يشبه تسلق الساقين.

–        علامة Meryon: عندما يحمل الفاحص الطفل من صدره يرفع الطفل يديه بوضع التبعيد ويزلقهماعلى ذراعي وعند الفاحص بسبب ضعف الزنار الكتفي.

–        مع تطور المرضى تظهر الانكماشات في الطرف السفلي.

• يؤدي انكماش  السبيل الحرقفي الظنبوبي إلى تبعيد ثابت للورك يفوق 30ْ. يتم تقدير ذلك باختبار Ober.
• انكماش عضلة الساق تؤدي إلى قفد
• انكماش الظنبوبة الخلفية تؤدي إلى روح عقب

–        يؤدي عدم القدرة على المشي وتفضيل استخدام الكرسي المتحرك إلى تطور عطف ثابت للورك والركبة

–        يتطور الجنف بشكل متأخر في اليفع, يترافق بحدب قطني خاصة مع استخدام الكرسي المتحرك.

–        الطرف العلوي  :

–        تحدد بتبعيد الكتف + عطف ثابت في المرافق.

–        لا تتأثر وظيفة اليد حتى مراحل متأخرة (تشوه عنق الاوزة وعروة الزر).

يتزامن حثل دوشن باصابة الجهاز القلبي الرئوي.

–        اول علامة لسوء وظيفة الرئة ضعف في عضلات الزفير

–        التغيرات القلبية :

1. ضخامة بطين أيمن.
2. تسرع نظم جيبي.
3. انسدال صمام تاجي.
4. قصرموجة QRS.

–     تحدث الوفاة بسبب القصور التنفسي في بداية العشرينيات .

التشخيص:

–        إن أهم مسؤولية على جراح العظمية تكمن في وضع التشخيص والخزعة العضلية ضرورية .

–        أشيع مكان لأخذ الخزعة العضلية هو المتسعة الوحشية.

–        يجب أخذ كمية كافية لعيار الديستروفين والفحص المجهري, كما يجب الانتباه لعدم رض العينة.

العلاج :

–        لا يوجد علاج شافي للمرض والوفاة نتيجة حتمية.

–        الهدف الأساسي للعلاج المبكر هو مساعدة المريض على الحركة والمشي لأطول فترة ممكنة.

–        وبعد أن يصبح مقعدا يوجه العلاج للجنف وبقية المشاكل المرافقة لعدم المشي.

العلاج الفيزيائي :

يطيل فترة الحركة ويمطط العضلات ويؤخر الانكماشات.

جراحة الطرف السفلي :

تحسن جراحة الانسجة الرخوة المشيه وتطيل الفترة التي يكون الطفل خلالها قادراً على المشي.

تجري حسب مرحلة تتطور المرض وقدرة المريض على المشي وفقاً لتصنيف Sapiro&Specht

تصنيف Shapiro & Specht لجراحة التقفعات في الطرف السفلي في حثل دوشن

تحسين باكر و شديد للحركة : تحرير عند الورك , الهامسترنغ , وتر آشيل و نقل الظنبوبية الخلفية قبل تطور تقفعات شديدة.

تحسين معتدل للحركة : نادراً يتضمن تحرير المقربات , تجرى الجراحة عندما يكون الطفل قادراً على المشي و لكن بصعوبة .

تحسين ضئيل للحركة : تصحيح تقفع القفد فقط.

إعادة التأهيل : التداخل الجراحي بعد توقف الطفل عن المشي و هي موجهة لإعادة القدرة على المشي .

المعالجة التلطيفية : تصحيح القفد و الروح بعد الاستخدام الكامل للكرسي المتحرك, و الهدف هو تخفيف الألم و تحسين القدرة على ارتداء الحذاء .

إن إجراءات الجراحة بعمر 4 – 6 سنوات قبل تطور الانكماشات يحسن المشي ويؤخر الحاجة للكرسي المتحرك حوالي 2.5 سنة مع القدرة على الوقوف لسنة بعد توقف المشي .

حالما يصبح المريض غير قادر على المشي تتراجع القوة العضلية بسرعة. هناك فترة ذهبية من 3 إلى 6 أشهر بعد توقف المشي يمكن للجراحة أن تعيد القدرة على المشي, أما بعد هذه الفترة لا تفيد الجراحة في استعادة المشي

–        جراحة القدم مع عدم القدرة على المشي تمكن المريض من لبس الاحذية

• القفد : تطويل وترا شيل عبر الجلد
• روح الكاحل: نقل أمامي للظنبوبة الخلفية .

–        الركبة : تطويل أو خزع الهامسترينغ.

–        الورك:

• تبعيد الورك : تحرير Ober مع أو بدون Yount.
• عطف الورك : تحرير الخياطية, المستقيمة الفخذية و موترة اللفافة.

جراحة العمود الفقري :

–        يتطور الجنف عند كل مرضى حثل دوشن تقريباً, ويصبح أوضح عندما يفقد المريض القدرة على المشي.

–        يتطور الجنف قبل فقد القدرة على المشي عند ربع المرضى.

–        نمط الانحناء طويل وشامل يترافق مع ميلان الحوض.

–        يشيع وجود حدب ظهري قطني وقد يشاهد فرط بزخ قطني عند البعض.

–      إذا اهمل العلاج قد يتطور الإنحناء لأكثر من 90 ْ.

–        العلاج الأمثل هو التثبيت الجراحي, أما الجبائر فلا تستطب لعدة أسباب:

• استمرار تطور الجنف حتى مع الجبائر.
• فترة التطور السريع للجنف أطول بسبب الضعف العضلي.
• قد يعيق التثبيت بالجبائر الوظيفة التنفسية.
• تأخير الجراحة اعتمادا على الجبائر قد يجعلها خطيرة لاحقاً بسبب سوء الوظيفة التنفسية  الترقي.

تشمل الجراحة إيثاق خلفي مع تثبيت داخلي.

 استطبابات الجراحة في الجنف :

1. انحناء 30 ْ عند مريض غير قادر على المشي.
2. انحناء أكثر من 20 ْ عندما تصل FVC – Forced Vital Capacity لمستوى 40 % من الطبيعي أو أقل قليلاً.

مضاد الاستطبابات :

–        الحياة المتبقية أقل من سنتين

ملاحظات تحذيرية هامة :

–        يترافق تخدير هؤلاء المرضى بارتفاع الحرارة الخببيث خاصة في حثل دوشن وبيكر, لذلك يفضل تجنب استخدام السكسنيل كولين والمخدرات الاستنشاقية.

–        حصار قلبي.

–        فرط التحسس للاتكس

–        انسداد الطرق التنفسية بعد التنبيب

الطرف العلوي :

–        عطف ثابت للمرفق + تقريب ثابت للكتف ولا تحتاج لعلاج .

–        عطف معصم – انحراف زندي – عطف اصابع, أفضل علاج بتمارين تمطيط يومية .

–        لا نحتاج للجراحة في الطرف العلوي عند مرضى حثل دوشن.

العلاج بالستيروتيدات :

يؤخر البريدنيزون فقد القوة العضلية حوالي 3 سنوات ولكن له تاثيرات جانبية خطيرة :

–        ازدياد الوزن

–        الترقق العظمي

لذلك هناك جدل حول استحدامه

العلاج الجيني :

أظهر حقن Dyetrophin DNA نتائج جيدة على الفئران

أظهر نقل Myoblast نجاحاً لكن لا زال قيد الدراسة.

حثل بيكر Becker’s Muscular Dystrophy

يشابه حثل دو شن ولكن بدء المرض بسن متأخر بعد 7 سنوات.

سير المريض أبطأ ويستمر بالمشي حتى بداية الكهولة.

يورث على الصبغي × متنحي على الموقع ×p₂₁ مثل دوشن.

الدستروفين غير طبيعي وانخفاض كميته مشخص لحثل بيكر.

نسبة جدوثه 2.38/ مئة الف .

سريريا :

–        في الحالات الخفيفة حيث يكون مستوى الدستروفين 20% من المستوى الطبيعي أو أكثر, قد يستمر المريض بالمشي حتى العشرينيات.

–        ويقسم المرضى لمجموعتين :

• الهجمة بعمر مبكر : يفقد القدرة على المشي بعمر المراهقة وتشيع الاصابة القلبية.
• تبدأ الهجمة بعمر متأخر, أعراض سريرية اخف ويستمر بالمشي حتى سن الأربعين.

–        يمكن مشاهدة ضخامة الربلة الكاذبة في حثل بيكر.

–        الاصابة القلبية شائعة وتلاحظ التغيرات التخطيطية بنسبة 71% .

–        وبما أن مرضى حثل بيكر يعيشون فترة أطول, يؤدي الحمل المتزايد على القلب لإضعافه وحدوث قلس تاجي وقصور قلبي.

الخزعة :

–        المرضى الصغار : تنخر فاعل مع اعادة التشكيل.

–        المرضى الكبار : اعتلال عضلي مزمن

العلاج : مشابه لاجراءات حثل دوشن, لكن يوصف جهاز دعم هيكلي للطرفين السفلي على عكس حثل دوشن لأن تطور الضعف العضلي أبطأ.

العلاجات الأخرى : البريدنيزولون + العلاج المورثي.

Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy

–    نمط غير شائع

–    مرتبط بالجنس × متنحي على الموقع  q₂₈× .

–    تشفر هذه المورثة بروتين غشاء النواة (الايميرين).

سريريا :

–        الثلاثي التقليدي :

1. ضعف وضمور عضلي مترقي
2. اعتلال عضلة قلبية
3. انكماشات وتقفعات مبكرة

–        ضعف عام

–        مشي على رؤوس الاصابع

–        علامة Gower.

–        يستمر هؤلاء المرضى بالقدرة على المشي حتى سن متقدم.

–        يرتفع CK في المصل بنسبة أقل من دوشن وبيكر.

–        أهم مشكلة هي انحلال العضلة القلبية الذي يسبب وفاة مفاجئة بحصار قلبي تام.

التشخيص :

–        الخزعة العضلية مستوى طبيعي للديستروفين وغياب الايمرين .

–        خزعة الجلد اختبار مشخص بعيار الايمرين حيث يشير غيابه للاصابة بالمرض.

العلاج :

–        يوجه لتحرير الانكماشات التي تعتبر المظهر الرئيسي للمرض.

–        تطويل وتر آشيل.

–        تقفع العمود الرقبي بالبسط لا يتجاوز وضعية الاعتدال.

–        الجنف: قد يحدث وقد يتوقف تطوره بشكل عفوي, لذلك لا تحتاج جميع الحالات تثبيت جراحي.

التحذير :

–        قد يكون التنبيب صعبا بسبب تقفع العمود الرقبي

–        وقد تحدث اضطرابات نظم قلبية

الحثل الزناري Limb-Girdle Muscular Dystrophy

يتميز بضعف عضلات القسم القريب للطرف ( الزنار )

ينتقل بصفة جسمية مقهورة.

يبدأ تظاهر المرض في العقد الثاني وحتى الثالث وسطيا بعمر 17.5 سنة.

يشابه سير المرض حثل بيكر.

سريريا :

هناك نمطان رئيسيان

–   النمط الحوضي الفخذي : يصيب عضلات الزنار الحوضي خاصة : الحرقفية القطنية –  الاليوية الكبيرة – المربعة الفخذية . وتصاب الظنبوبة الأمامية قبل العضلة الساقية

–   النمط الكتفي العضلي :

• يحدث بعد عشرة سنوات وهو أقل شيوعاً.
• يتظاهر بصعوبة رفع الذراع.
• يحافظ المرضى على القدرة على السير في البلوغ والكهولة.

مخبريا :

• CK: طبيعي أو مرتفع .
• الخزعة العضلية و EMG : تظهر وجود اعتلال عضلي.
• NCV سرعة النقل العصبي طبيعي.
• عيار الديستروفين : طبيعي.

العلاج :

الاصابة القلبية والرئوية نادرة وطفيفة لا تحتاج علاج.

الجنف نادراً ما يحتاج تداخل جراحي كون الاصابة متأخرة.

الحثل الوجهي الكتفي العضدي

 FacioScapuloHumeral Muscular Dystrophy

يورث بصفة جسمية سائدة.

يحدث بنسبة 1/ عشرين الف.

سريريا :

الوجه :

o       بداية غياب التغضنات الوجهية خاصة حول العينين والجبهة .

o       ابتسامة معترضة وعدم القدرة على إغلاق الجفنين بشكل تام وقوي.

الكتف :

–  العضلات الأكثر اصابة : شبه المنحرفة – المعينيات  – رافقة الكتف.

–   تبقى قوة مبعدات الكتف ( الدالية و فوق و تحت الشوك ) و العضلة تحت الكتف.

–   السريريات:

• تجنح الكتف
• غياب العطف الأمامي والتبعيد للكتف نتيجة غياب ثبات الكتف على جدار الصدر.

–        اصابات الطرف السفلي غير شائعة وإذا حدثت إصابة الزنار الحوضي قد يحتاج المريض للاعتماد على الكرسي المتحرك في الثلاثينيات أو الأربعينيات.

نادرا ما يحتاج الجنف إن حدث للعلاج.

يعيش المريض حياة طبيعية ( لا تحدث وفاة مبكرة ).

مخبريا : CK طبيعي

العلاج :

–        Albuterol ينبه مستقبلات B₂

–        ايثاق كتفي صدري لاستعادة مدى حركة الكتف.

–        سيئاته :

• تحد حركة الأضلاع
• نقص في وظيفة الرئة

–        الاختلاطات :

• إذية الضفيرة العضدية
• مفصل موهم
• انصباب جنب واسترواح صدر
• انخماص الرئة

Walton‘s classification of progressive muscular dystrophy

Pure muscular dystrophies X-linked recessive inheritance: Duchenne Becker Emergy-dreifuss Autosomal recessive inheritance: Scapulohumeral “ limb girdle” Early onset in childhood “ duchenne-like” Congenital muscular dystrophies Autosomal dominant inheritance: Facioscapulohumral Scapuloperoneal Late-onset proximal Distal (adult) Distal (infantile) Ocular Occulopharyngeal Dystrophies with myotonia Myotonia congenita Dystrophia myotonica Paramyotonia congenita

المظاهر السريرية	Duhenne	Backer	Emery – Dreilus	Limb – Girdle	Fasio Scapule Humeral
الحدوث	الأشيع	أقل شيوعا ً – ليس نادر	غير شائع	أقل شيوعا ً	غير شائع
سن البدء	أقل من 3 سنوات أو بين 3-6 سنوات	بعد 7 سنوات		العقد الثاني أحياناً بعد ذلك	العقد الثاني
الجنس – نمط الوراثة	ذكور – جنسي مقهور	ذكور – جنسي مقهور	ذكور – جنسي مقهور	كلاهما – جسمي مقهور	كلاهما – جسمي قاهر
نمط الإصابة العضلية	تبدأ في المجموعات القريبة (الزنار الكتفي و الحوضي) وتمتد للمحيط مع سير المرض	مثل دوشن – فقد القوة العضلية أبطأ	توزع عضدي شظوي	العضلات القريبة (الكتف – الحوض) ثم يمتد للمحيط متأخراً	الوجه و الزنار الكتفي , وتأخراً في الزنار الحوضي
العضلات التي تتأخر اصابتها	التوأمية الساقية – قابضات الأصابع – هامسترينغ – الظنبوبية الخلفية – عضلات اليد – الجزء العلوي من شبه المنحرفة – ذات الرأسين – مثلثة الرؤوس – الفك و الوجه و البلعوم و الحنجرة عضلات محركة العين			في الطرف العلوي : العضدية الكعبرية و اليد الطرف السفلي : عضلات الربلة	– باسطات الظهر – الحرقفية القطنية – مبعدات الورك – مربعة الرؤوس
الضخامة الكاذبة	80% من الحالات ( الربلة )	مثل دوشن		أقل من 30% من الحالات	نادر
التشوهات الانكماشية	شائعة	شائعة في الحالات الشديدة و أقل في المعتدلة.	شائعة	متأخرة وأقل شدة من حثل دوشن	معتدلة و متأخرة
الجنف و الحنف الحدبي	شائع في المراحل المتأخرة	أشيع في الحالات الشديدة	ممكن لكن محدد لذاته	متأخر و معتدل	متأخر ومعتدل
الإصابة القلبية	ضخامة  – تسرع نبض شائع . في المراحل المتأخرة تنكس – تليف و اندخال شحمي	تغيرات ECG –  اعتلال عضلة قلبية توسعي بنسبة شائعة – قصور تاجي قلب متأخر	اعتلال قلب يتظاهر بشكل حصار قلبي	نادر جدا ً	نادر جدا ً
مستوى الذكاء	ناقص غالباً	طبيعي	طبيعي	طبيعي	طبيعي