تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

 اليد الشللية

إعداد د. مؤيد كاظم

References

Chapman’s orthopedic surgery

Campbell’s orthopedic surgery

EMC – Encycl. Méd. Chir.

حالة المريض و عمله :

يقوم الجراح بنقل المرتكزات الوترية إلى مرتكزات جديدة لتعويض وظيفة عضلية , و يقوم المعالج الفيزيائي بمساعدة المريض على التحكم بيده . وحده المريض الذي يستطيع أن يتغلب على الأذية و يحقق نجاح العملية .

إن المريض و حالته و رغبته و قبوله للوضع الجديد يعتبر من لأشياء المهمة في عمليات النقل الوتري لليد الشللية .

إن أفضل النتائج تكون عندما يكون المريض غير مرتبط برب عمل (عمل مستقل), و لا يوجد ادعاء ضد أحد. أسوأ النتائج تكون عندما يدعي المريض على أحد لحدوث الأذية و عندما لا يتقبل وضعه الجديد . و يتفاقم هذا الأمر عندما يتوقع المريض إيراد مالي أكبر نتيجة الدعوى القضائية إذا كان هناك عجز أكبر في يده .

يجب عدم البدء بأي إجراء جراحي قبل الوصول إلى فهم لوضع المريض و معرفة رغبته بالشفاء .

من ناحية ثانية يجب معرفة وضع المريض المهني و مدى توافق العمل الجراحي معه , فالإجراء الذي يجرى لمريض متقاعد قد لا يكون مناسب لمريض شاب أو ذو عمل يدوي جهدي .

كما أن العمر يلعب دوره في تحديد الإجراء المناسب , فالعمل الجراحي الذي يعتمد على نقل العضلات المتآزرة يحتاج لعمليات تأهيل بعد العمل الجراحي أسهل , بينما نقل عضلات من مجموعة غير متآزرة هو عمل معقد يحتاج إلى قدرة لدى المريض على التغلب على الروتين العصبي الذي يحكم عمل يده و بناء نظام جديد للعمل ليده و هذا ما لا يمكن الحصول عليه عند المرضى الكبار بالسن .

التقييم الكمي للعضلات :

لكل عضلة أمران يحددان عملها , الأول هو قدرتها على تحقيق التوتر , و الثاني هو المسافة التي يؤثر عليها هذا التوتر أو ما يسمى excursion (مسار العضلة).

يجب على الجراح أن يكون على دراية بهذين المتغيرين لتحقيق التوازن العضلي عند إجراء النقل الوتري دون الحصول على توتر أكبر أو أقل من المطلوب .

هناك جداول تضع قيمة لكل من التوتر و طول العضلة يمكن أن تساعد في معرفة الخيارات لكل إجراء نقل وتري .

لا تسبب الأذية العصبية المحيطية نفس المنظر الكلاسيكي لإصابة العصب , هناك دائماً أنماط مختلفة من التعصيب . السبيل الوحيد لتحديد نمط الشلل هو إجراء الفحص السريري لليد لكل الحركات مع الإحساس بتوتر الأوتار . يمكن أثناء العمل الجراحي إعادة التقييم للعضلات ( العيوشية – القوة – مسار العضلة ) و يمكن استعمال الالكترودات لتنبيه العضلة .

تبدل قوة العضلات بعد نقلها :

يفترض أن قوة العضلة تنقص درجة واحدة بعد نقلها و يعتمد هذا المقياس على تصنيف قوة العضلات MRC (Medical Research Council) , و هو :

M0	لا يوجد تقلص عضلي
M1	قوة عضلية مجسوسة بدون حركة
M2	حركة للمفصل مع الجاذبية بدون حركة معاكسة للجاذبية
M3	حركة ضد الجاذبية الأرضية
M4	حركة ضد الجاذبية الأرضية مع مقاومة بسيطة
M5	حركة فاعلة ضد مقاومة كاملة

إن قاعدة فقد درجة من قوة العضلات بعد نقلها ليست ذات قيمة عددية و هي تشير فقط إلى احتمال قوة العضلة بعد نقلها .

مع ذلك , إن الفكرة الأساسية حول نقص القوة بعد نقل العضلة خاطئة , فالعضلة بعد نقلها لها نفس التعصيب و التروية و نفس العدد من الأجزاء العضلية . الذي يحدث هو زيادة المقاومة المنفعلة للنسج الضامة حول العضلة و فقدان خاصية المرونة حول العضلات المتحركة و تصبح العضلة محاطة بالندبات التي تعيق عملها .

لذلك يجب أخذ الحيطة أثناء نقل العضلات بعدم أذية النسج الضامة , و على اتباع أسلوب إجراء فتح جراحي صغير عند مرتكز العضلة لقطعها ثم جرح آخر في المكان المفترض زرع الوتر فيه دون إجراء فتح جراحي واسع يكشف مسار العضلة بعد النقل .

يتم نقل العضلة باستخدام بنس خاص Tendon Tunneler و هو بنس ذو رأس عريض أملس مع جسم طويل نحيف يؤمن عدم توسيع المجرى أثناء فتحه . و الإجراء يكون بخلق نفق عبر الأنسجة باستخدام هذا البنس . في حال كان النقل عبر نفق الرسغ , يجب وضع الوتر في المستوى الأعمق تحت كل الأوتار و الأغمدة .

في حال كانت العضلة المنقولة أضعف من الأصلية و لم تحصل التصاقات بعد النقل , يمكن أن تصبح أقوى و التفسير أنه مع زيادة التقلصات العضلية تستجيب العضلة بزيادة الأجزاء العضلية sarcomers .

التغير بطول العضة excursion بعد النقل الوتري :

عند نقل عضلة قصيرة لتحل مكان عضلة أطول , فالسبيل الوحيد لتطويل العضلة هو إبقاؤها متوترة أثناء الراحة و يتحقق ذلك بخياطة الوتر على المرتكز بأقصى درجة توتر , تستجيب العضلة بعد ذلك بزيادة عدد القطع العضلية للحصول على التوتر الطبيعي أثناء الراحة .

هناك خطورة أثناء إجراء هذه العملية هو التقلصات المنفعلة و التي قد تخرب القطب الجراحية .

الأسلوب البديل يكون بخياطة العضلة على المرتكز مع توتر زائد قليلاً , ثم وضع الجبس بحيث يريح العضلة المنقولة , بعد 3-4 أسابيع تسمح العودة إلى الوضعية الطبيعية بزيادة التوتر على العضلة و استجابة العضلة بزيادة القطع العضلية .

 التوازن الميكانيكي عند المفاصل :

يعتمد هذا الحساب على العزم (Moment -Torque) و هو ناتج عن توتر العضلة و ذراع الحمل Moment arm عند المفصل . بما معناه أن العضلة الضعيفة يمكن أن تنتج عزم كبير عند المفصل في حال كانت على مسافة كافية من محور دوران المفصل ( ذراع حمل أطول ), و العضلة الأقوى تنتج نفس عزم الدوران في حال كانت أقرب من محور دوران المفصل .

إذا كان ذراع العزم (بعد العضلة عن محور دوران المفصل) معلوماً, يمكن حساب الطول اللازم بإجراء جداء لقيمة ذراع العزم (سم) مع قياس الزاوية المطلوبة من حركة المفصل بالراديان (راديان = 57.3°) .

أثناء الجراحة , يمكن استخدام هذه المعادلة لمعرفة مسار العضلة و بعده عن المفصل ( ذراع العزم ) و ذلك بسحب الوتر المنقول حتى درجة معينة و قياس الطول المسحوب و الزاوية التي حققها المفصل , ثم إجراء الحساب لذراع الحمل ( مثال نقل الأوتار للعضلات الداخلية لليد , يجب أن يكون أمام الرباط المعترض للأمشاط , في حال كان خلفها ( أقرب إلى المفصل ) يكون  ذراع العزم أقل .

التبدلات الحاصة في البنى المنفعلة بعد الشلل :

أحد المظاهر الموجودة في اليد هو فعل الأنسجة المتجاورة فيما بينها و التي تظهر استجابات متباينة للقوة الميكانيكية المطبقة .

تستجيب الأوتار و الأغمدة و الأربطة للقوى التوترية المطبقة بفعل مقاوم لهذه القوى , و هي تسمح بزيادة تصل حتى 100% من طولها , يساهم الجلد بشكل أقل , أما العضلات فتحقق أكثر من 100% من طول الراحة (آخر 50% من الطول يحتاج  إلى قوة شد أكبر).

تستجيب هذه الأنسجة لفعل قوى الشد المتكرر المتواصل لمدة طويلة (مع الاختلاف في الاستجابة) . إذا تم وضع العضلات/الجلد/ الأربطة لفترة أيام بوضع متوتر قليلاً تبدأ هذه الأنسجة بالخضوع لتغيرات من أجل التلاؤم مع الطول الجديد و إعادة توتر الراحة . تقوم العضلات بزيادة القطع العضلية, كما تستبدل ألياف الكولاجين الممطوطة بألياف غير متوترة , و تظهر خلايا الطبقة المولدة للجلد مظاهر انقسام خيطي يؤمن النمو لإلغاء التوتر الموجود .

و بالعكس , في حال تم وضع أحد الأنسجة بوضع رخو, تخضع لعملية امتصاص و تصبح أقصر بحيث تستعيد توتر الراحة الفيزيولوجي .

يعتمد التفاعل (عضلة – مفصل) على التناسق بين فعل تقلص العضلات و التبدلات المرنة اللزجة في النسج المحيطة . على سبيل المثال : تستعمل العضلة المتقلصة فعل تراجع المرونة فيها لتأمين الجزء الأعظم من القوة خلال البدء بالاسترخاء . و عند الوصول للحد الأقصى من القصر في العضلة يتم صرف معظم قوة التقلص في تمطيط و شد العضلات المعاكسة و ليس في تحريك المفاصل. و بنفس المبدأ يؤمن تراجع المرونة في الجلد و الأنسجة حول المفاصل الحركة .

أول تأثير لشلل العضلات هو حصول عدم توازن في اليد بحيث تأخذ وضع الانكماش باتجاه العضلات غير المشلولة, يحد هذه الوضعية درجة تمطط الأنسجة في الجهة المشلولة والتي تتمطط بحيث توافق قوة شد تساوي القوة في الجهة المعاكسة غير المشلولة.

هذا الوضع الجديد من التوازن غير ثابت . فالعضلات غير المشلولة تصبح بوضع راحة يختلف عن وضع الراحة الطبيعي و بالتالي تفقد عدد من القطع العضلية حتى تأمين توتر الراحة بطول أقصر . من جهة أخرى يبدأ الجلد المشدود و النسج الضامة بالنمو لتأمين توتر الراحة .

هذه المعاوضة تؤدي إلى عدم ثباتية أكبر بحيث أن بعض المفاصل تصل إلى نقطة لا تقدر أن تتحرك بعدها .

تشاهد هذه العملية بشلل الزندي ( يحصل تمخلب خفيف يصبح أشد بعد شهر ) . و تشاهد أيضاً في شلل الكعبري إذا لم يكن هناك دعم للمعصم , و تشاهد في الإبهام في شلل ااناصف .

يجب التأكيد على التوازن العضلي ( غالباً ما يغفل ) فهو يحافظ على وضعية وظيفية في الراحة و الحركة , و هذا يؤكد على الجراحة الباكرة .

الحركات التي يطورها المريض بعد الشلل Trick movement:

يطور المريض عادة عدد من الحركات للقيام بوظائفه للتغلب على الشلل . عند عدم قدرة المريض على تحريك يده بشكل طبيعي و القدرة على التقاط أي جسم , قد لا يفعل أي شيء إلا بمشورة طبيبه . و البعض الآخر يفضل محاولة إيجاد طريقة لأداء مهامه بحسب ما لديه من قدرة في يده .

هذا الفعل يشير إلى رغبة بالعمل موجودة عند المريض كما أنه يساهم بالحفاظ على حالة جيدة للجلد و المفاصل أفضل من وضعه في جبيرة راحة .

هناك سيئتان تنتج عن هذه الحركات , تصبح الأنسجة مشدودة أكثر , كما أن هذه الحركات قد تستمر حتى بعد النقل الوتري .

أحد هذه الحركات هي lateral squeeze pinch و هي تتطور لدى المريض الذي لديه إصابة بعيدة بالزندي و الناصف , فهو لا يستطيع استخدام الإبهام بسهولة إلا في التقلص المتواقت لقابضة الإبهام الطويلة و باسطة الإبهام الطويلة , هاتان العضتان متعاكستان بالعمل على مستوى المفصل السلامي السلامي و المشطي السلامي و لكن لهما فعل تقريب على مستوى المفصل الرسغي المشطي (مربعي مشط أول) . و بذلك عند العمل المتواقت يحدث تثبيت للإبهام بوضع عطف مفصل مشطي سلامي و سلامي سلامي (فعل القابضة) و بسط على مستوى المفصل الرسغي المشطي (فعل الباسطة) و تقريب للإبهام باتجاه السبابة . و مع استمرار هذه الحركة يحدث قصر بالجلد و الصفاق في الوترة web الأولى كما يستمر المريض باستخدام الباسطة بعد إجراء عمل جراحي مصلح للتشوه ومن الصعب التخلص منها في حال استمرت لعدة أشهر أو سنوات خاصة عند مريض كبير السن .

لمنع حصول هذا التشوه يمكن وضع المريض على جبيرة تبعيد بشكل  C . و لكن في حال تأخر إجراء النقل الوتري لأشهر, من الصعب قبول المريض لهذه الجبيرة . في حال وجود هذا التشوه عند إجراء العمل الجراحي يجب العمل على استخدامه و ليس محاربته و ذلك باستخدام باسطة الإبهام الطويلة عبر الجزء البعيد من الساعد بين الكعبرة و الزند ثم وصلها إلى جذمورها فتتحول إلى مبعدة و باسطة للإبهام و تعطي بذلك فعل مقابلة حقيقي . يستخدم هذا الإجراء عند الكبار بالسن ( سهولة إعادة التأهيل ) أو عند وجود خطورة لفشل عملية النقل النظامية .

توقيت إجراء النقل الوتري :

لا يوجد شك بأن الوقت اللازم لإجراء عمل جراحي لتحقيق التوازن العضلي في كل أذيات الأعصاب غير القابلة للشفاء هي عند شفاء الجروح و بعد حصول استقرار الأنسجة . يؤمن هذا الإجراء إلغاء حدوث تقفع ثانوي أو تطور حركات بديلة يتعود عليها المريض .

يتحدد استقرار النسج بعود حركية الجلد و حركية المفاصل و حجم اليد و حرارة الجلد . يمكن استخدام مقياس حرارة الجلد للمقارنة بين الطرف المصاب و الطرف السليم . إن مقياس حجم اليد مفيد في تقييم تراجع الحالة الالتهابية لليد و يفيد في مقارنة هذه القيم بعد الجراحة و مقارنة حركة المفاصل و الأوتار . يجب إعلام المريض عن ترافق ارتفاع الحرارة مع الحالة الالتهابية و أن زيادة حجم اليد يزداد بعد تنزيلها و أن هذه الزيادة تتراجع عند رفعها و بعد التحريك .

في حال تم إجراء النقل الوتري مع وجود حالة التهابية ( نقص حركية الجلد – حرارة موضعية – زيادة حجم اليد ) فهذا يؤهب لحدوث التهاب بعد الجراحة كما يزيد نسبة الالتصاقات حول الأوتار و التي من الصعب تراجعها .

يجب إعلام المريض حول العمل الجراحي و ما يتضمنه و العضلات التي سيتم نقلها .

إن تحديد الوقت الللازم للتداخل الجراحي أصعب في حال كان هناك إصلاح للعصب و هو في طور الشفاء . يفضل معظم الجراحين الانتظار حتى التأكد من عدم وجود شفاء محتمل قبل اتخاذ القرار بإجراء الجراحة لتحقيق التوازن العضلي . إن الخياطة الجيدة و غير المشدودة للعصب تعطي نتائج جيدة خاصة إذا كان في نفس الجزء من الطرف حيث العضلة المتأذية, و بشكل أخف إذا كانت في الجزء القريب بالنسبة لمكان تواجد العضلة من الطرف . و لكن تكون النتائج خفيفة في حال كانت في جزء أقرب بجزئين من الطرف نسبة لمكان تواجد العضلة المصابة .

مثال على ذلك : أذية الزندي فوق المرفق نادراً ما تعطي نتائج جيدة في شفاء أذية العضلات الداخلية لليد , أذية العصب الناصف فوق المرفق له نتائج أفضل و لكن اليبوسة و التقفع الناتج عن الانتظار 1-2 سنة للتأكد من عدم وجود فرصة للشفاء أكثر ضرراً من نتائج النقل الوتري الباكر حتى لو تبعه شفاء لعضلات إلية اليد بعد 1-2 سنة .

في حال لابد من إجراء جراحة باكرة  يجب عند إجراء النقل الوتري اختيار العضلة المناسبة و التي لا تسبب حصول ضعف في الجهة المعطية للأوتار , مثلاً في أذية العصب الناصف العالية , الإبهام حر الحركة بشكل منفعل ,يمكن استخدام باسطة السبابة الخاصة حول الحافة الزندية للمعصم للحصول على تبعيد للإبهام . بعد 1-2 سنة من الأذية و حصول انكماش الأنسجة و الحركات البديلة , لا يمكن استخدام هذه العضلة .

يجب توضيح هذه الفكرة للمريض و هي النتائج السيئة الممكن الحصول عليها مع الجراحة الباكرة و الأذية المحتملة بشكل أكبر في حال عدم إجرائها , و يفضل الموافقة الخطية .

الوقت المتوقع لحصول تراجع بالأذية العصبية بعد الإصلاح الجراحي : 3 سنوات في أذيات الضفيرة العضدية , سنتان في الأذيات بمستوى العضد , 18 شهر في الأذيات بمستوى الساعد و المعصم .

في حال كانت أذية العصب غير معالجة جراحياً , يجب إجراء النقل الوتري فوراًً بعد الوصول لاستقرار الأنسجة .

لا يجب إجراء نقل وتري إلا بعد حصول تراجع في الأذية الحسية ( استرجاع الإحساس ) .

——————————————————

 شلل العصب الكعبري

تحدث حالات شلل العصب الكعبري في الجروح النافذة أسفل العضد و أعلى الساعد و كسور الثلث المتوسط و البعيد للعضد .

الأذية الوظيفية الأساسية هي تبدل القدرة على مسك و ترك الأشياء .

حسب Riordan  تم تقسيم وظيفة الإمساك باليد إلى 3 أطوار :

المرحلة الأولى : تتطلب عمل باسطات الأصابع و الإبهام الطويلة مع تبعيد المشط الأول = فتح اليد بشكل واسع .

المرحلة الثانية : تتطلب عمل قابضات الأصابع و العضلات الداخلية = الإحاطة بالجسم الممسوك

المرحلة الثالثة : تتطلب عمل قابضات الأصابع بشكل قوي مع فعل تثبيت المعصم بعمل باسطات الرسغ المعاكسة لعمل قابضات الأصابع .

يتطلب فتح اليد عمل الباسطة المشتركة للأصابع و العضلات الداخلية .

في الأذية العالية للعصب الكعبري يحدث اضطراب بالطور الأول و الثالث من وظيفة المسك و اضطراب بوظيفة ترك الأشياء . في أذية العصب بين العظام الخلفي تبقى وظيفة أحد باسطات الرسغ ( تؤمن ثباتية الرسغ ) خلال الطور الثالث و لكن تتأثر وظيفة الطور الأول من المسك و وظيفة ترك الأشياء .

تم توجيه عمليات إصلاح شلل العصب الكعبري لتحقيق إعادة توازن عمل المسك–الترك لليد و الضرورية لعمل اليد الطبيعي .

تشريح العصب الكعبري :

• يأتي من الحبل الخلفي من الضفيرة العضدية من الجذور العصبية C5حتى C8 و الجزء الأكبر من C7 .
• يدخل العضد بين الرأس الطويل و الإنسي لمثلثة الرؤوس .
• يسير العصب على الجزء الإنسي من العضلة مثلثة الرؤوس ( لا يسير في الثلم الحلزوني )
• يصبح على تماس مع العظم على بعد 10 سم من اللقيمة الوحشية عند اختراقه الحاجز بين العضلات الوحشي .
• تتعصب العضلة مثلثة الرؤوس من الجزء العلوي من العصب الكعبري ( الرأس الطويل ثم الإنسي ثم الوحشي) . إن شلل مثلثة الرؤوس بعد كسور العضد غير واردة .
• بعد اختراق الحاجز بين العضلات الوحشي, يسير العصب إلى الأمام من العضد بين العضدية الكعبرية و العضدية, يتفرع هنا فرع للعضدية الكعبرية و باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة و فرع إلى العضدية المعصبة من العضلي الجلدي .
• ينقسم العصب الكعبري إلى فرعين غالباً عند أو أسفل اللقيمة الوحشية ( قد يتفرع ضمن مجال من 4.5 سم فوق اللقيمة حتى 4 سم أسفلها ) .
• عند مستوى هذا التفرع , يتفرع فرع إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة (غالباً من الفرع السطحي و قد يأتي من الفرع العميق) .
• الفرع العميق حركي و الفرع السطحي حسي (عدا عصب باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة ) .
• يستمر الفرع السطحي بمسيره تحت العضدية الكعبرية عند التقاء الثلث المتوسط مع البعيد يصبح سطحي و يعطي إحساس الجزء الوحشي لظهر اليد و المعصم .
• الفرع العميق ( بين العظام الخلفي ) حركي مع وجود بعض الفروح الحسية لمفصل المعصم , يمر عبر الاستلقائية من الجزء الأمامي إلى الخلفي من الساعد عبر arachade of frohse و هي الحافة القريبة من الاستلقائية , يعطي فروع إلى عضلات المسكن الخلفي من الساعد .

أساسيات العلاج :

يعتبر النقل الوتري في شلل الكعبري من العمليات ذات النتائج الجيدة .

يؤيد بعض الجراحين إجراء نقل وتري نهائي باكر أكثر من إجراء تحرير عصب أو خياطة للعصب في أذيات الكعبري العالية أو أذيات متعددة المستويات Segmental , لكن في الحقيقة يفوِّت هذا الإجراء على المريض نتائج أفضل .

إن أذيات العصب التي تؤدي إلى Neuropraxia (لاأدائية العصب) أو Axonotmesis , لها نتائج شفاء أفضل . يصبح تحريرالعصب في حال تأخر الشفاء ذو فعالية حيث يؤدي إلى عودة ممتازة للوظيفة . في هذه الأذيات يكون الغلاف النخاعيني سليم أو على الأقل ذو ارتصاف ملائم مما يسمح بعود التعصيب للعضلات بشكل انتقائي بنفس العصبونات قبل الأذية . و هذا يؤمن تحكم مستقل لكل عضلة ( لا يمكن الحصول عليه عند إجراء إصلاح بدئي أو طعم عصبي أو نقل وتري ) .

في أذيات Neurotmesis يحدث عودة لوظيفة بعض العضلات بعد إجراء خياطة بدئية للعصب أو طعم عصبي و ذلك بنسبة 77% من المرضى . حتى لو كانت النتائج الوظيفية محدودة تبقى أفضل من النتائج بعد النقل الوتري لوحده , لذلك يجب التركيز على الأذية العصبية .

العلاج البدئي لشلل العصب الكعبري يعتمد على طبيعة و شدة الأذية المسببة . الأذيات المغلقة مثل الهرس , حوادث الطلق الناري خفيفة السرعة و الكسور المغلقة تؤدي إلى Neuropraxia  أو Axonotmesis و يجب أن يتم إجراء مراقبة بالبداية .

في الأذيات المفتوحة مثل الكسور المفتوحة يجب أن يتم إجراء تقصي للعصب أثناء عمليات التنظيف و التنضير البدئية للجرح .

إن نسبة حصول شلل عالي للعصب الكعبري مع كسور جسم العضد حوالي 2-15% .

يشير الشلل الجزئي إلى استمرارية العصب مع إنذار جيد, يمكن توقع عودة للوظيفة . إن الكسور المفتتة للثلث المتوسط من العضد مع شلل عصب كعبري مرافق يعطي إنذار سيء لتحسن العصب . يتعلق ذلك بالأذية عالية الطاقة المسببة للكسر , بعضهم يقترح كشف العصب .

إن كسور العضد الحلزونية في النهاية البعيدة تعرض العصب الكعبري إلى انحشار في بؤرة الكسر و يقترح البعض كشف العصب في حال شلله .

تبين في أحد الدراسات وجود تحسن عفوي إصابة العصب الكعبري في 92% من حالات كسور العضد بغض النظر عن نمطه . في حال لم يتحسن بعد 3-4 شهور يجب إجراء كشف للعصب و إجراء تحرير أو خياطة للعصب .

الإجراء المتبع في كسور العضد :

• معظم كسور العضد يحدث شفاء عفوي لأذية العصب الكعبري .
• في الكسور المغلقة المترافقة مع شلل كعبري , تترك أذية العصب إذا كان العلاج محافظ . غالباً يحدث الشفاء 1-4 شهور , يمكن إجراء تخطيط أعصاب بعد 3-4 أسابيع .
• بعد 3-4 شهور في حال عدم الشفاء يمكن إجراء تحرير عصب أو خياطته .
• في حال كان هناك انحشار نسج ضامة في بؤرة الكسر ( خاصة الكسور البعيدة الحلزونية ) نقوم باستقصاء العصب و رد الكسر و تثبيته داخلياً .
• في حال حصل شلل عصب كعبري حاد بعد إجراء مناورة للرد يستطب إجراء كشف باكر للعصب , و في حال حصل شلل العصب الكعبري بشكل تدريجي و متأخر يمكن المراقبة .
• في الكسور المفتوحة يجب إجراء كشف للعصب خلال عملية تنظيف الجرح و يجرى إصلاح العصب مع تثبيت الكسر .
• في أذيات العصب على مستويين يجرى تطعيم عصبي . حتى في حال طعم بطول 15 سم تم تسجيل حالات من عود الوظيفة العضلية .

بشكل عام يعود نمو العصب بمعدل 1 مم/اليوم. في الأذيات فوق المرفق يتحسن العصب بسرعة أقل , علماً أنه لوحظ وجود تأخر بسرعة التحسن عدة شهور مقارنة مع قاعدة 1مم/يوم .

من الضروري الحفاظ على المفاصل لينة بدون تشوهات , يمكن استعمال الجبائر و العلاج الفيزيائي أثناء العلاج المحافظ .

التكنيك الجراحي :

يجب على الجراح أن يكون ملم بأساسيات النقل الوتري و البيوميكانيك . يجب أخذ عمر المريض – المهنة – الهدف من الجراحة بعين الأعتبار . عند وضع خطة للشق الجراحي , يجب أن لا تؤدي إلى أذية الأوتار أو الالتصاقات , تجنب الجروح الطولية على طول الوتر المنقول و التي تؤدي إلى الالتصاقات .

يجب إجراء جرح معترض لتحرير العضلة و الوتر من المحيط , في حال كان من الضروري تسليخه يمكن توسيع الجرح قليلاً مع التبعيد الجيد للجلد .

هناك اختلاف حول اختيار الوتر اللازم لاستعاضة بسط المعصم . يمكن نقل الكابة المدورة إلى الباسطة الكعبرية القصيرة للمعصم (وصل عضلي وتري) . لا نقوم بخياطة المرتكز على الباسطتين الطويلة و القصيرة حيث تؤدي إلى انحراف كعبري أكبر , بفعل الباسطة القصيرة للمعصم .

إجراء (Standard 🙁 FCU Transfer:

عند الأشخاص الكهول و الذين لا يستطيعون إعادة التأهيل أو بحاجة إلى عمل أصابع أقل , نقوم بهذا الإجراء . و هو يعتمد على نقل الكابة المدورة إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة , قابضة الرسغ الزندية إلى باسطة الأصابع , الراحية الطويلة إلى باسطة الإبهام الطويلة بعد إعادة مسارها ( بسط مع تبعيد )

هناك سيئتان لهذا الإجراء هو المسار السيئ للقابضة الزندية للرسغ غير المتلائم مع بسط الرسغ و الأصابع ( لا يستطيع المريض بسط المعصم و الأصابع تماماً بنفس الوقت) حيث توجد سيطرة للفعل الكعبري مقارنة مع الفعل الزندي . لا تشكل هذه السيئة مشكلة كبيرة عند المرضى في حال كان الإجراء انتقائي للمريض.

في حال كانت الراحية الطويلة غير متوفرة نقوم بنقل قابضة الإصبع الرابعة السطحية ( بقطع الوتر في المسافة بين البكرتين A2-A1) . ( التكنيك موجود في المراجع )

*بعض الملاحظات في التكنيك :

• نقوم بوصل الكابة المدورة إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة في آخر مرحلة . تعتمد هذه الخياطة على وصل سمحاق مرتكز الكابة مع الوتر الباسطة و هو غير قادر على تحمل المناورات أثناء خياطة الأوتار الباقية .
• يتم وصل قابضة الرسغ مع باسطة الإصبع بخياطة ( جانبية نهائية ), و السبب أنه تم تسجيل حالات من عود الوظيفة العضلية حتى بعد سنوات , لذلك لا نقوم بقطع الباسطة لعدم حرمان المريض من هذه الفرصة .
• في المرضى الكبار بالسن أو الصعب تعليمهم نقوم بوصل الأوتار تحت شد أكثر و ذلك لتأمين إحساس راجع أكبر عبر منعكس تمطط العضلات .
• يوضع جبس للمريض و المعصم و الأصابع بوضع بسط و الإبهام بوضع بسط مع تبعيد .

نقل قابضة الرسغ الكعبرية :

في حال كان المريض يريد استرجاع قوة كافية للجهد بعد الجراحة , لا نقوم بنقل قابضة الرسغ الزندية , حيث أنها تعتبرعنصر هام لثباتية الرسغ و تقوم بثني زندي للمعصم , و هذا مهم في بعض المهام مثل استعمال المطرقة .

نقوم عند هؤلاء المرضى بنقل قابضة الرسغ الكعبرية و التي تعطي بسط أفضل ( هذه القابضة لها مسار سير أفضل تعطي بسط أفضل ) .

 تكنيك Boyes المعدل :

عند المرضى الشباب و الذين يحتاجون إلى مجال حركة واسع للأصابع مستقل عن المعصم إضافة إلى كون المريض قادر على إعادة التأهيل . نقوم بنقل القابضة السطحية للإصبع المتوسط و الإصبع الرابع عبر نافذة في الغشاء بين العظمين و نقوم بخياطة قابضة الإصبع الثالث على باسطة الأصابع المشتركة , و قابضة الإصبع الرابع على باسطة السبابة بالخاصة و باسطة الإبهام الطويلة . يؤمن هذا الإجراء حركة الإبهام و السبابة لتأمين حركة المسك , بالنسبة لحركة تبعيد الإبهام نقوم بنقل قابضة الرسغ الكعبرية و خياطتها على مبعدة الإبهام الطويلة و باسطة الإبهام القصيرة. في هذا التكنيك يتم خياطة الكابة المدورة على الباسطتين الطويلة و القصيرة الكعبرية للرسغ , و لكن حسبChapman  تتم الخياطة فقط على الباسطة القصيرة .

 شلل العصب بين العظام الخلفي :

هنا تكون العضدية الكعبرية و باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة سليمة و أحياناً ( القصيرة ) .

نقوم إما بنقل قابضة الرسغ الكعبرية لتأمين بسط الأصابع مع نقل الراحية الطويلة أو قابضة الإصبع الرابع إلى باسطة الإبهام الطويلة بعد تغيير مسارها .

أو نقل قابضة الاصبع الوسطى السطحية لباسطة الأصابع و قابضة الإصبع الرابع لباسطة الإبهام و السبابة , و قابضة الرسغ الكعبرية لتأمين تبعيد الإبهام .

لا نقوم في شلل العصب بين العظام الخلفي بنقل قابضة الرسغ الزندية لتأمين بسط الأصابع و ذلك للمحافظة على قوة هذه العضلة لمعاكسة القوة الكعبرية الباسطة و التي تؤدي إلى انحراف كعبري بحركة المعصم .

 نقل الأوتار الباكر :

عند المرضى ذوي الإصابة العالية للكعبري أو مع وجود ضياع مادي كبير بالعصب , بحيث أن نسبة حصول عود للشفاء قليلة , يمكن إجراء النقل الوتري للكابة المدورة إلى باسطة الأصابع لتقوم مقام جبيرة داخلية ( المريض لا يستطيع تحمل جبيرة مستمرة على يده ) و يمكن استكمال باقي الإجراء عند التأكد من عدم حصول عود التعصيب .

طبعاً يجب الانتظار لإجراء النقل الباكر حتى حصول التوازن النسيجي في اليد و عودة مجال الحركة المنفعل كاملاً .

التثبيت بعد الجراحة :

المرفق 90° عطف و المعصم 45° بسط , المفاصل المشطية السلامية و السلامية السلامية بسط تام بزاوية 0° . الإبهام ببسط و تبعيد تام .

بعد عشرة أيام يتم فك القطب ثم نضع نفس الجهاز لمدة 3 أسابيع بعدها . ثم جبيرة تحت المرفق ( المعصم بزاوية 45° و المفاصل المشطية السلامية بزاوية 20° مع حرية حركة الأصابع)  لمدة 2-3 أسابيع .

الاختلاطات :

حصول تقفع عطف أو فرط بسط في المفصل السلامي السلامي القريب عند استخدام قابضة الأصابع السطحية , يؤمن قطع هذه العضلة بمستوى البكرة A2-A1 التخفيف من هذا الاختلاط .

إن نقل قابضة الأصابع السطحية لباسطة الإبهام و الأصابع , هو إجراء ذو أهمية و له قابلية كبيرة لإعادة التأهيل .

————————————————–

 شلل العصب الناصف

العضلات المعصبة بالعصب الناصف هي :

العضلة	الوظيفة
قابضة الرسغ الكعبرية FCR	عطف المعصم
الراحية الطويلة PL	عطف المعصم
الكابة المدورة PT	كب الساعد
الكابة المربعة  PQ	كب الساعد
قابضة الأصابع السطحية FDS	عطف PIP joints
قابضة الأصابع العميقة FDP	عطف DIP joints
قابضة الإبهام الطويلة FPL	عطف مفصل IP
مبعدة الإبهام القصيرة APB	التبعيد الراحي للإبهام – كب الإبهام
مقابلة الإبهام OP	مقابلة الإبهام
قابضة الإبهام القصيرة FPB	عطف المفصل المشطي السلمي MP

لتقييم هذا العصب نقوم بتقييم الكابة المدورة و المربعة بوضع عطف و بسط المرفق ( الكابة المدورة أكثر فعالية و المرفق بوضع البسط )

نقوم بتقييم قابضة الأصابع السطحية لكل إصبع مع تطبيق معاكسة لعمل القابضة في باقي الأصابع , كما يتم تقييم عمل قابضة الأصابع العميقة للإصبع III – II  , عمل قابضة الإبهام الطويلة, مقابلة الإبهام و هي مزيج من عطف و تبعيد راحي و كب للإبهام.

 تنتج أذيات العصب الناصف عن الحوادث الرضية (جروح – تمزقات – كسور – طلق ناري) و تنتج أيضاً عن الانضاط المزمن . إن الأذية الناتجة عن السكري أو الإصابة الفيروسية أو الجذام أقل شيوعاً .

تأثير شلل العصب الناصف :

• فقدان حركة الكب  : يمنع المريض من بعض الوظائف مثل استعمال Keyboard أو مفك البراغي .
• لا يشكل شلل قابضة الرسغ الكعبرية مشكلة لبقاء العضلة قابضة الرسغ الزندية .
• فقدان عطف الإبهام و السبابة و الوسطى يشكل عجز هام في اليد .
• حركة مقابلة الإبهام تفقد المريض العمليات الناعمة في اليد .

 العلاج غير الجراحي :

يجب الحفاظ على طراوة المفاصل و ذلك لمنع حدوث تقفع بسط في الأصابع و تقريب في الإبهام , يجب تعليم المريض إجراء حركات بمجال واسع للأصابع و الإبهام .

يمكن وضع جبيرة للحفاظ على الإبهام بوضع تبعيد عن السبابة . في حال حصل الانكماش يجب البدء بالعلاج الفيزيائي لاستعادة ليونة الأصابع ( إن إجراء عمليات الشد على الإبهام لإلغاء تقفع التقريب , قد يؤدي إلى أذية الرباط الرادف الإنسي .

 العلاج الجراحي :

إن السبب الشائع لشلل العصب الناصف هو تضيق نفق الرسغ و بالتالي ضمور في إلية اليد . إن إجراء إعادة خياطة العصب الناصف له نتائج ضعيفة في تحسين الوظيفة ( حالياً النتائج أفضل مع الجراحة المجهرية )

يمكن إجراء نقل وتري ليقوم مقام جبيرة داخلية لإلية اليد لمنع حصول تقفع التقريب.

إن إيثاق المفصل بوضع وظيفي مفيد في علاج شلل قابضة الأصابع العميقة و ضعف قابضة الإبهام الطويلة . و هو لا يحتاج لإعادة تأهيل و لكنه لا يعيد الحركية و لا يحسن الضعف العضلي.

إن إجراء نقل الأوتار يحتاج لخبرة جراحية و تعاون المريض و لكنه يؤمن حركة فاعلة و يعيد القوة .

عند نقل الأوتار يجب أن يحرص الجراح على عدم حصول عدم توازن آخر ( مثلاً اختيار قابضة أصابع لاستعاضة وظيفة الإبهام ينقص القوة القابضة )

عند نقل الأوتار يجب تأمين وجود سرير كافي من النسيج تحت الجلد و الذي يسمح بحركة الأوتار . يمكن إجراء الشرائح الجلدية كما يمكن استخدام بدائل صنعية تقوم بتصنيع نفق للأوتار .

النقل الوتري لتعويض مقابلة الإبهام :

يعتمد مقابلة الإبهام على العضلة مبعدة الإبهام القصيرة. تقوم العضلات الخارجية للإبهام بتثبيت المفصل السلامي السلامي والمشطي السلامي للإبهام (أو يجب إجراء إيثاق وتري أو مفصلي بوضعية وظيفية للإبهام)

إن فعل المقابلة للإبهام هو مزيج من :

1. تبعيد راحي للإبهام
2. عطف مفصل مشطي سلامي
3. دوران داخلي (كب) للإبهام
4. انزياح كعبري للسلامية القريبة للإبهام
5. حركة الإبهام باتجاه الأصابع .

قبل إجراء أي عمل جراحي لتعويض مقابلة الإبهام يجب إصلاح التشوهات الموجودة .

في حال حصل تقفع تقريب للإبهام نتيجة فعل العضلة باسطة الإبهام الطويلة , يصبح المسك على المستوى القريب من الإصبع . و عند مسك أي جسم يجب أن يقوم المريض بإجراء كب للمعصم مع رفع المرفق مع تبعيد الكتف .

يجب إصلاح التقريب الثابت و الدوران الخارجي للإبهام :

• قطع الصفاق في الفَوت الأول (Interdigit)
• Z-plasty لجلد الفَوت
• يمكن إجراء إيثاق المفصل الرسغي المشطي
• يمكن استئصال العظم المربعي ( بدل الإيثاق ) و هو يحرر النسج و يغني عن الإيثاق.
• إيثاق المفصل المشطي السلامي (في حال العضلات المنقولة ضعيفة أو في حال عدم ثباتية بالمفصل نتيجة ارتخاء رباطي) يوضع بزاوية 15° عطف .
• إيثاق المفصل السلامي السلامي للإبهام يستطب في حال وجود تقفع عطف ( يوضع بزاوية 20° عطف).

للحصول على حركة مقابلة الإبهام يجب أن تكون قوة الشد من مكان توضع العظم الحمصي ( موازية لأوتار المبعدة القصيرة ) . في حال كانت قوة الشد تأتي من أمام الحمصي يحدث قوة عطف أكثر من التبعيد الراحي , و العكس يحصل في حال كانت القوة تأتي من مكان أقرب و كعبري أكثر من العظم الحمصي .

المكان المفترض لزرع الوتر هو مرتكز مبعدة الإبهام القصيرة , إن زرعه على الناحية الإنسية لقاعدة السلامية القريبة لا يعطي دوران كافي و قد يسبب بسط أو عطف زائد , كما أن زرع الوتر على الجهاز الباسط أو محفظة المفصل المشطي السلامي تزيد بسط الإبهام و تزيد ثباتيته و لكنه منصوح به في الشلول المتشاركة .

إن العضلة القابضة السطحية للإصبع الرابع هي العضلة المفضلة , و بعدها تأتي القابضة السطحية للإصبع الوسطى . يمكن نقل الباسطة الخاصة للسبابة , الخيارات الأخرى هي مبعدة الإصبع الخامس – باسطة الرسغ الزندية , الراحية الطويلة , باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة . تم توصيف نقل قابضة الإبهام الطويلة ² لتعويض مقابلة الإبهام .

( التكنيكات موجودة في المراجع)

النقل الوتري لعلاج شلل قابضة الإبهام الطويلة :

• قابضة الأصابع السطحية : في الشلل العالي للعصب الناصف تكون ضعيفة و غير قابلة للنقل . و هنا نقوم بتثبيت المفصل السلامي السلامي .
• العضلة العضدية الكعبرية يجب تحرير العضلة بشكل كبير .

النقل الوتري لشلل قابضة الأصابع العميقة :

• نقل قابضة الأصابع العميقة و ذلك بكشف القسم البعيد من القابضة العميقة للأصابع و خياطة جانبية جانبية للأوتار القوية و الضعيفة . يزيد هذا الإجراء من حركية المفاصل السلامية السلامية البعيدة و لا يزيد قوتها .
• عند سلامة العضلة قابضة الأصابع السطحية , الإجراء المفضل هو إجراء إيثاق المفاصل السلامية السلامية البعيدة .
• نقل باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة , و هذا الإجراء يعطي حركة غير كاملة للأصابع .

 إعادة التأهيل بعد النقل الوتري :

• تثبيت بجبس لمدة 4 أسابيع ( وضع عطف 30° – عطف مشطي سلامي كامل – عطف بين السلاميات 20° )
• في حال إجراء نقل وتري للمقابلة , نضع الإبهام بوضع تبعيد راحي لمدة شهر و المعصم بوضع اعتدال إلا في حال نقل عضلات باسطة , عندها نضع المعصم بعطف متوسط .
• بعد نزع الجبس يجب إجراء تمارين الحركات لمدة 5-10 دقائق كل ساعة مع عدم الزيادة ( في حال إجراء نقل القابض السطحي للإصبع الرابع , نطلب من المريض تحريك الإصبع الرابع باتجاه الإبهام )
• نطبق فعل المقاومة مثل عصر على الجريدة أو اسفنج في الأسبوع السادس.
• استعمال اليدين في الوقت نفسه يشجع عملية إعادة التأهيل .
• في حال استمر المريض باستعمال عطف الإبهام أكثر من التبعيد , يجب وضع جبيرة لمفصل السلامي السلامي بوضع البسط .

 الاختلاطات :

• سوء التكنيك الجراحي ( شد زائد – عدم تحرير جيد للمفاصل )
• سوء إعادة التأهيل
• انقطاع الخياطة
• تشوه المفصل السلامي السلامي القريب و ذلك عند نقل قابضة الأصابع السطحية و قصها عند مرتكزها , بحيث تصبح الصفيحة الراحية رخوة مع حصول تشوه عنق الأوزة . يمكن تجنب هذا بقطع المرتكز بين ( A2-A1) و لكن من جهة أخرى قد يؤهب لتقفع عضلي في مستوى السلامي السلمي القريب.
• عند نقل باسطة السبابة الخاصة , يحدث ضعف ببسط السبابة مع تحت خلع السبابة نحو الوحشي

 ———————————————–

شلل العصب الزندي

الحركات المسؤول عنها العصب الزندي
– عطف و انحراف زندي للمعصم	– تبعيد و تقريب الأصابع
– عطف الإصبع الرابع و الخامس	– عطف و تقريب المفاصل الرسغية المشطية
– عطف مفصل مشطي سلامي للأصابع	– عطف و تقريب المفصل المشطي السلامي للإبهام
– بسط مفصل بين السلاميات

العطف و الانحراف الزندي للمعصم :

الشلل العالي للعصب الزندي يسبب شلل قابضة الرسغ الزندية (العضلة الأقوى في الساعد). و هي عضلة مهمة لعدة وظائف : استعمال المطرقة – استعمال السكين – الفتل المحوري مثل مفك البراغي .

يؤدي شلل هذه العضلة إلى شعور بضعف عام بوظائف اليد و لكنه لا يؤدي إلى فقد تام لهذه الوظائف كما لا يؤدي إلى تشوه بوضعية الراحة للمعصم . لذلك لا يجرى النقل الوتري لإعادة التوازن في المعصم في الشلل العالي للعصب الزندي.

عند العمال اليدويين يمكن إجراء نقل القابضة الكعبرية إلى مرتكز القابضة الزندية .

 عطف الإصبع الرابع و الخامس :

يحدث ضعف شديد في الشلل العالي للزندي مع فقدان تام لعمل القابض العميق . تملك العضلة القابضة السطحية للإصبع الرابع حوالي ثلثي قوة القابض العميق و أقل من ثلث قوته في الإصبع الخامس .

في حال وجود عجز ناتج عن فقدان هذه الوظيفة يمكن إجراء خياطة للقابض العميق للإصبعين مع القابض العميق للإصبع الثالث فنحصل على حركة مشتركة . لا يضعف هذا الإجراء قوة العضلة.

يؤثر شلل القابض العميق للإصبعين على قوس الأمشاط Metacarpal arch (يحدث انعكاس القوس reverse) , كان يظن أن سببه هو شلل العضلات الداخلية لليد . في الحقيقة , إن العضلات التي تؤثر على قوس الأمشاط هي العضلات التي تعبر المفصل المشطي الرسغي الخامس على الوجه الراحي و هي (القابض العميق للإصبع الخامس و الرابع و عضلات ضرة اليد) . وجد في إحدى الدراسات أن إصابات الزندي غير المؤثرة على القابضات العميقة للإصبعين الرابع و الخامس لا تؤدي إلى انقلاب القوس .

لتجنب هذا التشوه يمكن إجراء نقل لباسطة الرسغ الكعبرية الطويلة إلى هاتين العضلتين ممايعطي مجال حركة جيد لهما كما يؤمن قوة كافية للناحية الزندية للقبضة و المعصم ( سيطرة كعبرية في الشلل العالي للزندي ).

العطف الحر للمفصل المشطي السلامي للأصابع :

و هي الوظيفة الأهم التي تفقد في إصابات العصب الزندي و تشكل الأساس في تشوه يد المخلب . إن البسط الحاصل في هذه المفاصل بسبب فشل الأوتار الباسطة المشتركة في بسط المفاصل بين السلاميات , كما يسبب تبدل في عطف الأصابع بحيث لا يمكن عطف المفصل القريب أكثر من المفصل البعيد (بين السلاميات) .

إن آلية مسك أي شيء باليد تختلف في اليد الزندية مقارنة مع اليد الطبيعية . إن التسلسل الطبيعي لحركات اليد يكون يإجراء عطف في القسم القريب من اليد ثم بالأقسام البعيدة بالتتابع بحيث تصبح راحة اليد و الأصابع على تماس مع الجسم الممسوك , في شلل الزندي يحدث عطف في رؤوس الأصابع و تنثني باتجاه قبضة اليد و بذلك تنتقل القوة إلى رؤوس الأصابع . من ناحية ثانية يلجأ المريض إلى عطف المعصم وذلك لتحقيق بسط بالمفاصل بين السلاميات (فعل إيثاق وتري) لمساعدته على المسك.

نتيجة الضغط الزائد على رؤوس الأصابع و عند وجود مشكلة حسية , يمكن أن يتطور قرحات نتيجة الضغط .

يؤدي شلل العصب الزندي إلى شلل كامل العضلات بين العظام في كل اليد و مع ذلك يظهرالتمخلب في الإصبعين الرابع و الخامس أبكر و السبب أن العضلات الخراطينية الوحشية المعصبة بالعصب الناصف و السليمة في حال شلل الزندي تساهم في تأخير ظهور التمخلب, (تعطي العضلة الخراطينية حوالي عشر قوة العضلات بين العظام). و يلاحظ عند أخذ المريض لوضعية القرص بين الإبهام و السبابة و الضغط يحدث بسط بالمفصل المشطي السلامي و عطف بالمفصل بين السلاميات القريب.

يمكن التحري عنها بإجراء ضغط على الوجه الراحي لرأس السلامية القريبة للإصبع الثاني و الثالث (يطلب من المريض وضع الإصبع بعطف المفصل المشطي السلامي و بسط المفاصل بين السلاميات – وظيفة العضلات الداخلية) فيحدث بسط بالمفصل المشطي السلامي مع انعقال عطف للمفصل بين السلاميات القريب.

إن العمليات المجراة لإصلاح هذا التشوه تهدف لاستعادة عطف المفاصل المشطية السلامية (ليس فقط معاكسة البسط).

يمكن إصلاح تشوه يد المخلب بمنع فرط البسط بالمفاصل المشطية السلامية بشكل منفعل ( إيثاق وتري – إيثاق محفظة – طعم عظمي ) مما يسمح ببسط المفاصل بين السلاميات .

بسط المفاصل بين السلاميات في أصابع اليد :

تساهم العضلات الداخلية في اليد السوية في بسط هذه المفاصل بثلاثة آليات :

• فعل مباشر للعضلات الخراطينية مع العضلات بين العظام التي ترتكز على الشريط الوحشي ( الانتشار الباسط ) و تحقق بسط مباشر للمفاصل بين السلامية القريبة و البعيدة , و هي فعالة في شلل العصب الكعبري ( شلل الباسطات الطويلة) .
• تحافظ العضلات الداخلية على المفاصل المشطية السلامية بوضع العطف ( دون عطف المفاصل بين السلاميات) بذلك تصبح الباسطات فعالة في بسط المفاصل بين السلاميات .
• الفعل المباشر للعضلات الخراطينية في دفع الأوتار القابضة (منشأ الخراطينيات) نحو البعيد مع سحب الشريط الوحشي و يحدث بسط للمفاصل بين السلاميات مع عطف للمفصل المشطي السلامي .

إن الآلية الثالثة هي الأضعف , لذلك عند إجراء نقل وتري يجب التفكير في أول آليتين . يتحقق هذا العمل بإجراء نقل وتري على الوجه الراحي للرباط بين الأمشاط ثم زرعه على الشريط الوحشي . بذلك تتحقق الآليتين في إجراء البسط بين السلاميات .

إن هذ الإجراء يصلح عنصرين من عناصر اليد المخلبية و هو إجراء ناجح مع وجود اختلاطات محتملة .

إن عمل العضلات الداخلية في اليد السوية يؤثر في جزء منه على الرباط الوحشي ( بسط بين السلاميات) و لكن في جزئه الأكبر على العظام و المفاصل محدثاً عطف المفصل المشطي السلامي بشكل حر عن بسط المفاصل بين السلاميات . و عند إجراء النقل الوتري إلى الشريط الوحشي , تصبح حركة عطف المفصل المشطي السلامي مترافقة دائماً مع بسط المفاصل بين السلاميات , إضافة إلى أن العمل على الرباط الوحشي فقط في الأصابع الطرية يمكن أن يؤدي إلى فرط بسط بالمفصل بين السلاميات القريب (تشوه عنق الإوزة) , خاصة عند استخدام العضلة القابضة السطحية لتقوم بعمل العضلات الداخلية ( تكنيك Stiles-Bunnell ) . لهذا لسبب لم يعد يستخدم القابض السطحي في هذا الإجراء ( إلا في حال قساوة المفصل بين السلاميات القريب بحيث يمنع فرط البسط) .

كبديل عن زرع النقل الوتري على الشريط الوحشي في الأصابع حرة الحركة , يمكن إجراء الخياطة على غمد القابض حسب تكنيك (Zancolli-Brocks ) و بذلك عند إجراء عطف للمفصل المشطي السلامي تحافظ الأوتار الباسطة الطويلة على المفاصل بين السلاميات مبسوطة .  

تبعيد و تقريب الأصابع :

و هي وظيفة العضلات الداخلية المعصبة بالزندي . إن العضلات الخراطينية المعصبة بالناصف ضعيفة و قريبة من محور التقريب و التبعيد للمفاصل المشطية السلامية بحيث لها وظيفة تبعيد خفيفة .

إن معظم وظائف اليد تجرى و الأصابع جنباً إلى جنب.  في حال لا يوجد حاجة لحركة وحشية لكل إصبع بشكل منفرد, يفضل إجراء النقل الوتري بحيث يكون الشد باتجاه الخط الناصف بين الإصبع الوسطى و السبابة, أي على الجانب الوحشي (الكعبري) للإصبع الخامس و الرابع و الثالث و على الجانب الإنسي (الزندي) للإصبع الثانية.

يمكن إجراء النقل الوتري إلى الجانب الوحشي للسبابة في حالتين:

• الحاجة إلى التبعيد كما عند عازف البيانو و كاتب الآلة الكاتبة . هنا لا نحتاج لقوة عضلية و يمكن استخدام الباسطة الخاصة للسبابة .
• تحقيق الثباتية للإصبع السبابة مقابل قوة الإبهام ( حركة القرص pinch ).

دور تبعيد و تقريب السبابة في حركة القرص Pinch :

إن الزاوية بين ظفر السبابة و الإبهام عند إجراء حركة قرص في اليد الطبيعية تساوي تقريباً 30° بحيث يكون انطباع الأباخس بشكل مربع .

لا يملك إصبع السبابة محور حقيقي للتبعيد و التقريب , و هو يتحرك بحركة دورانية شبه مخروطية بحيث أن حركة التبعيد تترافق مع دوران داخلي (كب) و التقريب مع دوران خارجي . لذلك عند إجراء النقل الوتري على الجانب الوحشي للسبابة تزداد الزاوية بينها و الإبهام و تقل مساحة التماس بين الأباخس مما يعطي عدم ثباتية لحركة القرص pinch .

إن إجراء نقل وتري إلى العضلة بين العظام الراحية الأولى على الوجه الإنسي للسبابة ( دوران داخلي مع تقريب) , يعطي مقابلة جيدة للأباخس و الأظافر تكون متوازية بحيث تتقابل قوة الإبهام مع السبابة . و هذا هو الإجراء الروتيني لاستعادة حركة القرص.

في حال كان المريض يستعمل حركة القرص على المفتاح key pinch أكثرمن القرص على رؤوس الأصابع , يمكن إجراء نقل وتري للعضلة بين العظام الظهرية الأولى لأنها تدعم الناحية الوحشية للسبابة . هذا الإجراء غير ضروري لأن الإبهام في هذه الحركة يضغط على السبابة المدعومة بالأصابع الأخرى .

الخلاصة : في معظم حالات شلل العضلات الداخلية , يتم إجراء نقل عضلة واحدة لجميع العضلات بين العظام باستعمال طعوم وترية تصل إلى الناحية الإنسية للسبابة و الوحشية للإصابع الثالث و الرابع و الخامس.

 خيارات النقل الوتري لعمل تبعيد السبابة :

باسطة السبابة الخاصة , باسطة الإبهام القصيرة – الراحية الطويلة.

 خيارات النقل الوتري لعمل العضلات الداخلية لليد :

في حال كانت قوة قابضات الأصابع و باسطات و قابضات المعصم سوية و لا يوجد حركة عطف للمعصم (trick movement) فإن الإجراء الأمثل هو إجراء Bunnell المعدل و فيه يتم نقل القابض السطحي للإصبع الرابع إلى الشريط الوحشي . في حال وجود حركة عطف المعصم كعادة عند المريض أو يوجد تقفع عطف بالمعصم يمكن إجراء نقل لقابضة الرسغ الكعبرية إلى الوجه الظهري مع تطويل بطعوم وترية (Riordan). في حال باسطات المعصم كانت قويةو القابضات ضعيفة يمكن إجراء نقل Brand و هو نقل باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة عبر نفق الرسغ مع طعوم وترية (إن إجراء نقل لهذه العضلة عبر المسافات بين الأمشاط يمكن أن يختلط بصعوبة إعادة التأهيل عند المريض). في حال عدم توفر قابضة الأصابع السطحية و عدم توفر عاطفات و باسطات المعصم يمكن اللجوء لإجراء Fowler _{انظر لاحقاً} . في حال لايمكن إجراء نقل عضلي لعدم توفر أي عضلة مع وجود مفاصل مشطية سلامية طرية يمكن اللجوء إلى الإيثاق الوتري أو إيثاق المحافظ المفصلية .

معظم الجراحين يفضل إجراء نقل عضلة واحدة مع أربعة امتدادات على الوجه الراحي لليد و زرعها على الشريط الوحشي لكل إصبع. يفضل نقل باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة, و يمكن إجراء نقل الباسطة الخاصة للسبابة و الخنصر, الراحية الطويلة (تستخدم في إجراء النقل الباكر لمنع حصول تمخلب اليد وتطور الحركات البديلة و انكماش الصفيحة الراحية – لا يؤدي إلى خسارة وظيفية).

هناك إجراء Zancolli و هو قطع القابض السطحي من المرتكز على السلامية المتوسطة و زرعه على الغمد القابض للمفصل المشطي السلامي (Lasso operation) . يحقق هذا الإجراء العطف في المفصل المشطي السلامي لكن يحرم المفصل بين السلامي القريب من العضلة العاطفة , و هذا يخلق مشكلة مزمنة تتطور إلى عطف مفرط للمفصل بين السلامي البعيد و تشوه عنق الإوزة . يمكن تأجيل هذا الإجراء حتى حصول عطف ثابت بالمفاصل بين السلاميات القريبة .

في حال حصول عطف ثابت بالمفصل بين السلاميات البعيد بعد إجراء Lasso , يمكن إجراء إيثاق للقابض العميق مع السلامية المتوسطة بعد وضع المفصل البعيد بعطف قليل , يؤمن هذا الإجراء نقل لقوة القابض العميق من المفصل البعيد إلى المفصل القريب بين السلاميات مع وظيفة جيدة لليد , حتى في حال فقد وظيفة المفصل البعيد .

قوة العضلات :

عند نقل القابض السطحي و زرعه على الغمد القابض أو الشريط الوحشي , لا يحصل زيادة بقوة الإصبع و إنما انتقال للقوة من المفصل بين السلامي القريب إلى المفصل المشطي السلامي .

عند نقل الراحية الطويلة فإنه يعطي قوة للإصبع و لو ضعيفة .

إجراء Foweler المعدل :

يعتمد على نقل الباسط الخاص للإصبع السبابة و البنصر و زرعه على قاعدة الإصابع بعد تمريره عبر المسافة بين الأمشاط ثم أمام الرباط بين الأمشاط . قام Riordan بتعديل هذا الإجراء و نقل الراحية الطويلة و الباسط الخاص للسبابة.

نقل الراحية الطويلة أو باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة

يتم زرع أربعة فروع من طعوم وترية بعد مرور الوتر ضمن قيد الباسطات .

نقل باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة :

و يتم كما في تكنيك Fowler المعدل بعد أضافة أربعة فروع من طعوم وترية .

انقلاب قوس الأمشاط :

و هو اختلاط يحدث عند إجراء النقل حسب تكنيك Fowler و الذي يتم بمرور الأوتار على الوجه الظهري للمفاصل المشطية الرسغية ثم إلى الوجه الراحي عبر المسافات بين الأمشاط و نتيجة الضعف في الوجه الراحي نتيجة الشلل الزندي , تؤدي قوة الشد للأوتار إلى بسط المفصل الرسغي المشطي خاصة الخامس و انقلاب قوس الأمشاط . لذلك يفضل مرور وتر العضلة عبر قيد القابضات .

الإيثاقات:

إجراء Zancolli لإيثاق المحافظ :

يستعمل هذا الإجراء في حال وجود محافظ مشطية سلامية طرية. في حال كانت هناك بعض القساوة يمكن أن تشرك مع إجراء Zancolli لنقل القابض السطحي .

يتم إجراء استئصال قطعة من محفظة المفصل المشطي السلامي مع خياطة بحيث تحقق زاوية عطف 40° في الإصبع الخامس – 30° في الإصبع الرابع – 20° في الإصبع الثالث, تجرى الخياطة بشكل متناسق بحيث لا يحدث ميلان بالإصبع أو دوران .

بعد الجراحة:

• جبيرة ظهرية : عطف ظهري 30° للمعصم + عطف مشطي سلامي 45° مع حرية السلاميات المتوسطة و البعيدة
• حركة باكرة بالأصابع بعد الجراحة
• نزع الجبيرة بعد 4-5 أسابيع , ثم علاج فيزيائي بالحركات الفاعلة.

 إجراء Fowler للإيثاق الوتري :

يكون بخياط طعوم وترية كما في إجراء Fowler للنقل الوتري و لكن خياطة هذه الطعوم على القيد الباسط . يتم تفعيل عمل هذه الطعوم الوترية بإجراء عطف للمعصم.

إجراء Riordan للإيثاق الوتري :

استعمال طعم وتري من باسطة الرسغ الزندية و باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة مع المحافظة على المرتكز ثم نفس إجراء Fowler .

الإبهام في شلل الزندي :

• يسبب شلل العصب الزندي ضعف في حركة القرص pinch و في قبضة اليد grip . يؤدي عادة إلى فرط بسط في المفصل المشطي السلامي (jeanne’s sign) و فرط عطف في المفصل السلامي السلامي (Froment’s sign) .
• تنتج هذه التشوهات عن نقص العضلات القابضة للمفصل المشطي السلامي و الرسغي المشطي .
• في اليد الطبيعية عند تطبيق قوة على أبخس الإبهام تعاكس هذه القوة وتر قابضة الإبهام الطويلة على مستوى المفصل بين السلاميات و تؤازره عضلات مقربة الإبهام و قابضة الإبهام القصيرة . في شلل الزندي يغيب عمل العضلات القصيرة و يؤدي فعل القابض الطويل إلى عطف المفصل بين السلاميات و تؤدي القوة المطبقة على الإبهام إلى بسط في المفصل المشطي السلامي.
• إن المفصل المشطي الرسغي و المفصل المشطي السلامي في الإبهام له محورين (محور تبعيد-تقريب و محور عطف-بسط) و هما غير متعامدين مما يؤدي إلى حركة مخروطية ينتج عنها ترافق حركة التقريب و التبعيد مع حركة كب و استلقاء . يملك المفصل بين السلاميات محور واحد وهو عطف-بسط .
• يشارك العصب الناصف بتعصيب قابضة الإبهام القصيرة , لذلك يجب تقييم عمل القرص pinch لتقييم الحاجة للنقل الوتري.

نقل قابضة الأصابع السطحية Brand:

يتم نقل القابض السطحي للإصبع الوسطى و يمرر تحت جلد راحة اليد بحيث يصبح الصفاق الراحي لليد يقوم بعمل البكرة لتحقيق تقريب الإبهام . يتم فلع الوتر إلى نصفين و يتم زرع جزء بعد تمريره على الوجه الإنسي للمفصل المشطي السلامي على الوتر الباسط الطويل مع المحافظة على المفصل السلامي بوضع فرط بسط مع زرع الجزء الثاني إلى مبعدة الإبهام القصيرة . و هذا يعطي فعل تقريب مع معاكسة العطف الزائد .

إن الزرع المضاعف مفيد في حال كان المفصل المشطي السلامي حر الحركة , و إلا يمكن إجراء إيثاق للمفصل بوضع عطف بسيط مع دوران داخلي .

عند وجود عطف شديد بالمفصل بين السلامي للإبهام يمكن إجراء إيثاق وتري للقابض الطويل بإجراء خياطة على البكرة A₁ مما يعطي ثباتية للمفصل بين السلاميات .

التثبيت بعد الجراحة:

يوضع الإبهام بوضعية القرص pinch بحيث المفصل السلامي السلامي بوضع بسط تام و المفصل المشطي السلامي بوضع عطف .

تكنيك Boyes :

يتم فيه نقل العضدية الكعبرية أو إحدى باسطات المعصم , مع استخدام طعم وتري و تمريره عبر المسافة بين الأمشاط الثالثة و زرعه على مرتكز مقربة الإبهام .

تكنيك Smith :

نقل باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة عبر المسافة الثانية بين الأمشاط و زرعه على مقربة الإبهام .

العناية بعد العمل الجراحي :

يوضع الجبس لليد حسب التكنيك الموصوف و يبدأ حركات العلاج الفيزيائي بعد حوالي 3 أسابيع.

نقل الباسطة الخاصة للسبابة:

يتم تمرير الوتر عبر المسافة الثانية بين الأمشاط ( قريبة أكثر ما يمكن من قاعدة المشط و على تماس مع العظم) , يزرع الوتر على محفظة المفصل المشطي السلامي و مرتكز مقربة الإبهام القصيرة.