أذيات المشاش واضطرابات النمو
|
إعداد د. عبد الرحمن المرزوقي |
|
References |
|
Rockwood & Green’s Fractures in Children |
|
Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics |
المدخل:
إن صفيحة النمو عنصر نبيل وحساس ويمكن أن تتأذى مهما كانت الإصابة طفيفة والكسور أشيع أشباب أذيتها.
تشكل أذيات المشاش نسبة 15-30% من كسور الأطفال.
ذروة الحدوث في سن المراهقة – وتمثل كسور السلاميات نسبة 30% من كسور المشاش.
إذا شملت الأذية كامل صفيحة المشاش يتأخر نمو العظم الطولي. أما إذا شملت كامل المشاش في كلا نهايتي العظم يتوقف النمو الطولي بشكل كامل.
إذا تأذى فقط جزء من المشاش يترافق تأخر العظم الطولي بالتزوي.
تشريح المشاش
تتصل صفيحة المشاش بكل من المشاش والكردوس عبر منطقة Ranvier وحلقة Lacroix السمحاقية الغضروفية.
* تتألف (حلقة رانفير) من مجموعة خلايا منتشة تشكل اسفيناً وتتمادى على خط المشاش لتساهم بالنمو الطولي والمحيطي للمشاش.
تتألف حلقة رانفير من 3 أنماط خلوية:
- مولدة للعظم Osteoblast: تشكل الجزء العظمي من السمحاق الغضروفي في الكردوس.
- مولدة للغضروف Chondroblast: تساهم في النمو العرضي.
- مولدة لليف Fibroblast: تثبت حلقة رانفير إلى السمحاق الغضروفي فوق وتحت صفيحة النمو.
* حلقة السمحاق الغضروفي لـ Lacroix هي عنصر ليفي يتمادى مع مولدات الليف في منطقة رانفير وسمحاق الكردوس. وهي تؤلف دعم ميكانيكي قوي للوصل العظمي الغضروفي لصفيحة النمو.
تقسم صفيحة المشاش لأربع طبقات:
1 – الطبقة المنتشة: Germinal
2 – الطبقة التكاثرية Proliferative
3 – الطبقة الضخامية Hypertrophy
4 – طبقة التعظم الغضروفي المنشأ وتتمادى مع الكردوس.
تعتبر الطبقة الضخامية (فرط النمو) الأضعف ضمن المشاش وأغلب أذيات المشاش تحدث عبرها بحيث تبقى الطبقة المنتشة متصلة بالمشاش فلا تتأثر ترويتها الدموية ويستمر النمو بشكل طبيعي بعد الأذية.
تروية المشاش
هناك نمطان لتروية المشاش:
- نمط A: يكون كامل المشاش مغطى تقريباً بالغضروف المفصلي وتعبر الأوعية الدموية إليه بعد اجتياز السمحاق الغضروفي. وهكذا تكون التروية الدموية عرضة للأذية إذا انفصل المشاش عن الكردوس. يوجد فقط في رأس الفخذ و رأس الكعبرة.
- نمط B: يكون المشاش مغطى جزئياً بالغضروف المفصلي. وتعبر إليه التروية من جانبه بحيث تكون محمية من التمزق إذا حدث انزلاق. وهو نمط تروية باقي مشاشات الجسم.
خطوط اعاقة النمو لهاريس
هي خطوط كثيفة معترضة تظهر في كردوس العظام السليمة, تمثل تباطؤ أو إعاقة في النمو. وقد توجد في عظم وحيد بعد أذية رضية. أو في كل العظام الطويلة بعد مرض جهازي حاد.
إذا كان خط إعاقة النمو معترضاً وموازياً لصفيحة المشاش يمكن الافتراض بأن المشاش ينمو بشكل طبيعي ومتناظر. أما إذا كانت أذية المشاش جزئية فلا يكون خط الاعاقة منتظماً.
إذا لم يحدث نمو في المشاش بعد إصابته فلن يظهر خط الإعاقة نتيجة ايثاق كامل المشاش.
تصنيف كسور المشاش
وضعت تصانيف عديدة لكسور المشاش ولعل أولها تصنيف /Poland/ 1898 حيث صنف أذيات المشاش لأربع أنماط.
في عام1933 وضع Bergenfeldt تصنيفاً يتضمن 6 أنماط شملت الأنماط الثلاثة الأولى لتصنيف بولاند إضافة لكسر يمتد عبر المشاش والكردوس وهذه الأنماط هي نفسها الأربعة الأولى في تصنيف سالتر هاريس. ثم اعتمد Aitkenتصنيفاً من 3 درجات.
في عام 1963 وصف سالتر وهاريس خمس أنماط لكسور المشاش والتي شملت التصانيف السابقة إضافة لمفهوم جديد وهو الأذية الانضغاطية لسالتر V التي تنجم عن ضغط محوري يؤذي الطبقة المنتشة Germinal لخلايا المشاش. وبما أنه لا توجد أذية عظمية تكون الصورة الشعاعية طبيعية.
في عام 1969: أضاف سالتر أذية نادرة ناجمة عن رض مباشر على الحلقة السمحاقية الغضروفية Ranvier والتي اعتبرت النمط السادس في تصنيف سالتر على أنها أذية وليست كسراً. تماماً مثل النمط V.
لاقى تصنيف سالتر قبولاً واسعاً واعتمد كتصنيف عالمي لفترة طويلة.
إلا أن بين عامي 1983 – 1993 ساد في أوروبا توجه للعودة لتصنيف Aitken حيث أن البعض لم يصادف أي حالة تمثل النمط الخامس. واستمر البحث عن تصنيف يكون معياراً للإنذار والعلاج والمتابعة لمريض أذية المشاش.
في عام 1994 وضع تصنيف جديد معتمد على الدراسات الوبائية يصنف كسور المشاش حسب مساحة التأذي في صفيحة المشاش هو تصنيف Peterson.
مبادئ عامة في علاج كسور المشاش
– الهدف الأساسي في العلاج هو الحصول على رد تشريحي للمشاش والسطح المفصلي والحفاظ عليه. إما بمناورات مغلقة أو مفتوحة دون تعريض الطبقة المنتشة لأية أذية إضافية وذلك بتجنب المناورات العنيفة المتكررة وارخاء وتسكين المريض جيداً أثناء الرد. وبالتالي الحصول على وظيفة ونمو طبيعيين.
– تزداد أهمية الحفاظ على النمو كلما كان المريض أصغر سناً.
– يجب أن يرد كسر المشاش مباشرة بعد الأذية والتأخير يزيد صعوبة الرد نتيجة تشكل الدشبز بسرعة خاصة عند صغار السن.
– يقبل تبدل سالتر I و II بعد 7- 10 ايام من الأذية، حيث أن إجراء خزوع تصحيحية مستقبلاً أفضل من تعريض المشاش للخطر بالرد العنيف.
– أما النمط III و IV فيجب ردها تشريحياً بغض النظر عن الوقت المار على الإصابة.
العوامل التي يجب أخذها بعين الاعتبار في تقييم الرد غير التشريحي:
- عمر المريض: كلما كان أصغر نقبل تبدلاً أكبر حيث احتمال إعادة القولبة أكبر.
- مكان الأذية: إذا كان المشاش المتبدل مسؤولاً عن النمو الأعظمي للعظم المصاب فنقبل تبدلاً أكبر حيث احتمال إعادة القولبة أكبر. إذا كان شكل خط المشاش غير منتظم ومتموج فيفضل تجنب المناورات وقبول بعض التبدل كما في مشاش أسفل الفخذ وأعلى الظنبوب.
- درجة التبدل المتبقي.
- الزمن الذي مر على الإصابة.
دراسة كسور المشاش حسب تصنيف Peterson
النمط الأول:
هو كسر انضغاطي معترض في الكردوس مع خط كسر أو أكثر ممتد إلى صفيحة المشاش دون امتداد على طول المشاش أو تبدله نسبة للكردوس.
قد تنفصل قطع عظمية حرة عن الكردوس والمشاش والتفتت شائع أما التراكب فهو نادر.
آلية الأذية انضغاط محوري يؤكدها انثناء القشر وازدياد عرض الكردوس اوالتفتت .
– أشيع مكان لهذا النمط: النهاية البعيدة للكعبرة – سلاميات الأصابع – الأمشاط.
– العلاج محافظ غالباً بالرد والتثبيت بالجبس 3 – 4 أسابيع ولا يحتاج للجراحة.
– احتمال أذية خط المشاش ضئيل جداً 3.4%.
– يجب متابعة هذه الكسور لفترة 3 أشهر على الأقل للتأكد من استمرار النمو الطبيعي
النمط الثاني (يعادل سالتر II):
هو انفصال المشاش مع جزء من الكردوس بشكل قطعة مثلثية الشكل (علامة Thurston Holland), غالباً ما تمثل القطعة الكردسية ربع إلى ثلث عرض المشاش. مع أن الانتباه يتركز غالباً على حجم القطعة الكردسية إلا أن العامل الأهم هو شدة أذية صفيحة المشاش.
– كلما كانت القطعة الكردوسية أكبر فالانذارأفضل. وكلما كان القسم المصاب من خط المشاش أكبر كلما كان احتمال اضطراب النمو أكبر.
– من النادر حدوث تفتت أو كسر مفتوح في هذا النمط.
– وهو أكثر شيوعاً بين كسور المشاش ونسبته 53%, أكثر ما يحدث في سلاميات الأصابع.
– ترتد أغلب هذه الكسور بشكل مغلق ويفيد إرخاء المريض وتسكينه في تخفيض تخريش القطعة الكردوسية لخط المشاش.
– يمنع المثلث الكردوسي Thurstan Holland حدوث الرد المفرط. كما يؤمن السمحاق السليم من جهته ثباتية اضافية للكسر بعد الرد.
– قد يكون الرد غير الكامل عند الأطفال الصغار مقبولاً أكثر من المناورات المتكررة التي تخرش المشاش. أما بالنسبة لليفعان فالرد التشريحي مطلوب لأن التصحيح العفوي أقل احتمالاً.
– لا يمكن أحياناً رد الكسر بشكل مغلق بسبب غشاء السمحاق أو بنى وترية عصبية وعائية في بؤرة الكسر عندها يلجأ للرد المفتوح.
– إذا كان الرد غير ثابت يفضل اللجوء لاستجدال الكسر بأسياخ رفيعة أو برغي عبر القطعة الكردوسية بعيداً عن خط المشاش.
– إذا كانت القطعة الكردوسية صغيرة جداً بحيث لا يمكن استجدالها, يثبت الكسر بأسياخ رفيعة من المشاش إلى الكردوس عبر صفيحة النمو مع الانتباه لنتجنب أذية حلقة Ranvier. وتنزع الأسياخ باكراً ما أمكن (بعد 3 أسابيع).
– يعتمد الإنذار بشكل كبير على توضع الأذية في الجسم. فعندما يكون شكل خط المشاش غير منتظم أو متموج كما في النهاية السفلية للفخذ أو القريبة للظنبوب، يؤدي تبدل السطح الكردوسي على خط المشاش إلى كشط هذه السطوح غير المنتظمة وازدياد احتمال حدوث اضطراب النمو.
– وعلى العكس فإن خط الشاش المنبسط الناعم كالنهاية السفلية للكعبرة أقل عرضة لاضطراب النمو.
النمط الثالث (يعادل سالتر I): هو انفصال كامل للمشاش عن كردوس العظم عبر أي طبقة من خط المشاش.
– يمثل هذا النمط 13% من أذيات المشاش, غالباً يحدث في النهاية السفلية للشظية.
– نادراً ما تكون هذه الأذية مفتوحة ولا تترافق بتفتت.
– يعبر هذا الكسر كامل طبقات المشاش وهذا ما يفسر اضطراب النمو أحياناً في هذا النمط.
– حسب تكجيان: لا يسبب هذا النمط إعاقة نمو كونه يمتد عبر طبقة فرط النمو (الضخامية) وتكون الطبقة المنتشة سليمة وتحافظ على اتصالها بالمشاش.
النمط الرابع (يعادل سالتر III)
– يمتد الكسر عبر السطح المفصلي وصولاً لخط المشاش ثم يمتد عبر خط المشاش.
– قد يكون مفتتاً أو مضاعفاً. ومن غير الشائع أن تكون مفتوحة.
– ذروة الحدوث عند المراهقين حيث يكون جزء من المشاش قد بدأ بالانغلاق وبالتالي لا يشكل اضطراب النمو أهمية كبيرة.
– يجب الحصول على رد تشريحي للسطح المفصلي لتجنب الاعتلال التنكسي وإعاقة النمو وذلك بالرد المفتوح بعد كشف السطح المفصلي واستجدال الكسر من المشاش إلى المشاش.
– يمكن حدوث انغلاق باكر للمشاش لكنه غالباً كامل وليس جزئي ونادراً ما يؤدي للتزوي, كما أن قصر الطرف المصاب نادر إلا إذا حدثت الإصابة بعمر مبكر.
– يمثل هذا النمط حوالي 11%من كسور المشاش وأشيع مكان لحدوثه سلاميات الأصابع وأسفل الظنبوب.
النمط الخامس (يعادل سالتر IV)
– يمتد خط الكسر عبد الكردوس وصفيحة النمو والمشاش وصولاً للسطح المفصلي.
– إن الرد التشريحي والحفاظ عليه أمران أساسيان لإعادة انتظام كل من خط المشاش والسطح المفصلي ويتم بالرد المفتوح والتثبيت الداخلي.
– يقبل أحياناً بالرد المغلق والتثبيت عبر الجلد.
– أفضل ما يكون التثبيت الداخلي من المشاش إلى المشاش أو من الكردوس إلى الكردوس.
– اضطراب النمو محتمل حتى بعد الرد التشريحي لذلك تتطلب هذه الكسور مراقبة ومتابعة لمدة عام على الأقل حتى لو كان التقييم الأولي المبكر جيداً.
– يمثل هذا الكسر 6,5% من كسور المشاش. أشيع ما يكون أسفل العضد (كسر اللقمة الوحشية) وسلاميات الإصابع وأسفل الظنبوب.
النمط السادس:
– ضياع مادي يشمل جزء من خط المشاش وغالباً يترافق مع ضياع في الكردوس أو المشاش.
– يشاهد في الكسور المفتوحة كتلك الناجمة عن المكنات الزراعية أو العيارات النارية.
– تتطلب هذه الكسور المفتوحة تنضير مبدئي للجرح ثم خياطة ثانوية وتطعيم جلدي أحياناً وغالباً تحتاج لجراحات تصنيعية لاحقاً خاصة إذا حدثت الإصابة في سن مبكرة.
– يجب متابعة هؤلاء الأطفال حتى البلوغ حيث تتطور لدى أغلبهم إن لم يكن جميعهم تشوهات تزوي وقصر تالية للانغلاق الجزئي الباكر في صفيحة المشاش المتبقية المكشوفة. وقد يتأخر حدوث ذلك عدة سنوات.
– يشكل هذا الكسر نسبة 0,2% من كسور الشاش.
أذية سالتر هاريس نمط V
– في هذا النمط يمكن لقوة وحيدة مفاجئة محورية مطبقة على عظم غير ناضج أن تؤدي لانضغاط خط المشاش بحيث تخرب خلايا غضروف النمو دون أن تسبب كسراً في العظم المجاور. حيث تبدو الصورة الشعاعية وقت الأذية طبيعية.
– هذا النمط لم يتطرق إليه تصنيف بيترسون كون هذه الأذية لا تنطوي على كسر واضح وقت الإصابة.
– يشتبه بالتشخيص بعد شهور أو سنوات من الإصابة عندما يصبح اضطراب النمو واضحاً للعيان.
– أظهر سالتر في الرسم الأولي لهذه الأذية إصابة جزئية في المشاش مع تزوي مرافق ولم يعرض صورة طبيعية وقت حدوث الأذية بل كسراً شافياً للنهاية القريبة للظنبوب يتوافق مع سالتر IV مع تبدل وتزدي في اللقمة الانسية فقط.
– نادراً ما تصادف أمثلة لهذه الأذية وغالباً تسجل كجزء من دراسة دون تفاصيل واضحة, و عندما تذكر حالة بعينها بالتفصيل تدون على أنها كسر غير مشاشي عولج بالتثبيت بالجبس أو بالتمديد، وبالتالي فإن عدم الاستعمال واضطراب الجريان الدموي سببان محتملان أيضاً. إضافة لأنه في كل الدراسات شملت الأذية كامل المشاش ولم تكن جزئية كما صورها سالتر وهاريس مما يدل ضمناً على رجحان كون السبب التثبيت المديد او اضطراب التروية.
الانذار
يعتمد على العوامل التالية مرتبة حسب الأهمية
1 – شدة الأذية: وهو الأهم في تحديد الانذار
– يساعد على تحديدها ظروف الاصابة (حادث سير – ممارسة رياضة..) والوضع التشريحي للأذية (روح – بسط – دوران…)
– يصف المصطلح (عالي الشدة High Velocity) الكسور ذات التبدل الشديد – التفتت – التراكب.
2- عمر المريض: كلما كان المريض أصغر سناً كان احتمال انغلاق المشاش أكبر وبالتالي يتطلب متابعة لفترة أطول.
3- مكان الأذية:
آ – شكل المشاش: إن خط مشاش أسفل الفخذ أو أعلى الظنبوب متموج وغير منتظم وبالتالي فأي كسر بسيط حتى سالترI يؤدي تبدله لأذية وتخريش المشاش.
ب – مساهمته في النمو الطولي: إذا كانت مساهمة المشاش المصاب في النمو قليلة كالنهاية القريبة للكعبرة أو البعيدة للعضد فنادراً ما تؤدي أذيته مهما كانت درجتها لقصر أو تزوي.
جـ – قابليته لاعادة القولبة: تتمتع النهاية القريبة للعضد بقدرة عالية على إعادة القولبة بحيث يمكن قبول درجات تبدل وتزوي كبيرة حتى قرب سن البلوغ.
د – مصدر تروية المشاش: تؤدي أذية تروية الطبقات المسؤولة عن النمو (المنشئة والتكاثرية) لتموتها وتوقف النمو. ولحسن الحظ تتلقى أغلب مشاش الجسم عدة مصادر للتروية. أما عند ما تكون مصادر التروية محددة بأوعية تعبر خط المشاش (كما في النهاية القريبة للفخذ ورأس الكعبرة) فقد يؤدي تبدل كسر المشاش لنخرة لا وعائية للمشاش وانغلاق صفيحة النمو.
4 – مساحة خط المشاش المتأذية: وتتعلق بآلية الأذية ومكانها وعمر المريض.
اختلاطات أذيات المشاش:
ان اختلاطات كسور المشاش مماثلة لأي كسر آخر إلا أن الاختلاط الأشيع الذي تنفرد به كسور المشاش هو اضطراب النمو.
1- اضطراب النمو: يتعلق بعدة عوامل:
| · شدة الأذية | · عمر المريض | · طبقة المشاش المتخربة |
| · مساحة الأذية |
– إن الكشف المبكر لأذية المشاش يجعل التدبير أسهل.
– يمكن أن يؤدي تشكل جسر عظمي لإعاقة نمو كامل المشاش أو جزء منه وتصنف الأذية الجزئية لـ 3 درجات (جانبية, مركزية محاطة بمنطقة سليمة, عابرة للمشاش من الأمام للخلف).
2 – الإنتان: يحدث في الكسور المفتوحة أو المعالجة بالرد المفتوح.
3- فرط النمو: كما في اللقمة الوحشية للعضد Mega condyle.
4- الضمور: بعد أذية الطبقة المنتشئة أو التكاثرية.
5- الاندمال المعيب.
6 – تأخر أوعدم الاندمال: أشيع في النمط V أو سالتر IV حتى بعد الرد المفتوح.
7 – النخرة اللاوعائية: خاصة في نمط التروية الكردوسي للمشاش كما في رأس الفخذ والكعبرة.
أذيات المشاش الأخرى
يمكن لأذيات غير الرضوض أن تؤدي لتوقف نمو جزئي أو كلي للمشاش.
تتشارك هذه الأذيات بميزتين: مظهر شعاعي طبيعي وقت الاصابة, انغلاق مشاش قد لا يلاحظ حتى اسابيع أو شهور أو حتى سنوات من الاصابة.
1 – عدم الاستعمال:
يؤدي لضمور العضلات والأنسجة الرخوة. وإذا استمر لفترة طويلة كالاستلقاء المديد في السرير أو استخدام العكازات أو التثبيت بالجبس او التمديد حتى بدون وجود كسر فإنه يؤدي لتأخر نمو المشاش, كما هو الحال في علاج خلع الورك وشلل الأطفال وداء بيرتس.
لقد سجلت حالات لانغلاق المشاش أو أكثر في طرف بعد كسر بسيط في جسم العظم. وعزي ذلك لعدم استخدام الطرف. علماً أن البعض عزى ذلك الانغلاق لأذية انضغاطية (سالتر V). لكن من الصعب تخيل وجود أذيات انضغاطية عديدة مرافقة لكسر بسيط معترض في جسم الفخذ أو الظنبوب.
وعلى العكس فقد تكون بعض الحالات المنسوبة لسالتر V ناجمة عن عدم الاستعمال بالتثبيت المديد بعد الرض.
اختلف تفسير الآلية الدقيقة لتوقف نمو المشاش المرافق لعدم الاستعمال (مجهولة):
– عزاها Cill لترقق العظم المرافق الذي يؤدي لكسور مجهرية.
– اقترح Ross ضعف الغضروف المتنكس وعدم تحمله لضغط المشي.
– الآلية الأكثر صحة هي نقص التروية الشريانية.
2- الاشعاع:
– الجرعات العلاجية العالية 400 راد.
– يزداد أثره السيء كلما كان المريض أصغر والجرعة أكبر.
– يؤذي كل مشاش الجسم بما فيها الفقرات.
3 – الانتان:
– قد يتأخر ظهور اضطراب النمو لسنوات بعدالتهاب المفصل القيحي أو ذات العظم والنقي الكردوسية لذلك المتابعة مهمة. غالباً الانغلاق جزئي ويؤدي لقصر وتزوي معاً.
4 – الأورام:
قد يتأذى المشاش إما بالورم نفسه أو أثناء تجريف ورم مجاور للمشاش.
أمثلة: الكيسة البسيطة, الأورام الغضروفية الداخلية Enchondroma, كيسة أم الدم, ورم أرومة غضروفية Chondroblastom.
5 – الأذية الوعائية:
تتغذى الطبقة المنتشة والتكاثرية من أوعية مشاشية, وبالتالي قد يؤدي أي اضطراب وعائي للمشاش لأذية في خط المشاش. كما قد يؤدي التشنج الشرياني التالي للتمديد أو بالقوالب الجبسية الضاغطة لضعف الجريان الدموي في الطرف والذي يعيق نمو المشاش.
قد تكون بعض الأذيات المسجلة سالتر V ناجمة حقيقة عن أذية وعائية, كما تؤدي الزيادة في لزوجة الدم عند مرضى فقر الدم المنجلي لانغلاق الأوعية الشعرية بالكريات الحمر المكدسة مسببة الاقفار.
6 – الأذية العصبية:
– إن تأخر النمو المشاهد في شلل الأطفال و الشلل الدماغي يعزى غالباً لنقص التروية.
– يؤدي الرض المتكرر وكسور المشاش عند الاصابة بعدم الحساسية للألم الخلقي Congenital par inseurence أو القيلة السحائية لإعاقة جزئية أو كاملة لنمو المشاش.
7- الاضطراب الاستقلابي:
– التسمم بـ VA أو عوز VC
– يؤدي ارتفاع البولة في القصور الكلوي المزمن لتطور مقاومة لهرمون النمو.
8- أذيات البرد (عضة الصقيع):
تسبب أذية الخلايا الغضروفية في صفيحة المشاش أوإعاقة في التروية خاصة في مستوى السلاميات.
تظهر العلامات الشعاعية لانغلاق المشاش خلال 6-12 شهر من التعرض للبرد.
و تكون الإصابة بشكل متناقص من السلامية البعيدة باتجاه القريبة. أكثر ما يصاب السبابة والخنصر ثم الثالث والرابع. نادراً ما يصاب الإبهام كونه محاط بعضلات إلية اليد وقربه من الشريان الكعبري.
9 – أذيات الحرارة:
تتركز الإصابة في حلقة Ranvier كونها الأكثر سطحية. يؤدي تشكل ندبات حلقية تخنق المشاش ناجمة عن إقفار النسيج الرخو حوله إلى إعاقة في نمو المشاش.
10- أذيات الكهرباء:
تتعلق درجة الأذية بالعوامل التالية:
– التيار المتناوب أخطر من المستمر.
– شدة التيار ومدة التعرض.
– كلما كانت مقاومة النسيج لمرور التيار أكبر كانت الأذية أشد.
– سجلت حالات توقف جزئي في المشاش بعد التعرض لأذيات الكهرباء.
11 – أذيات الليزر:
يؤدي توجيه الليزر مباشرة على غضروف النمو لتخريب بشكل موضعي دون أذية العظم المجاور حيث يتشكل جسر عظمي بين المشاش و الكردوس مسبباً لنقص نمو وتزوي.
12 – أذيات الشدة Stress:
– تشاهد عند الرياضيين المراهقين خاصة لاعبي الجمباز.
– أشيع ما تكون في النهاية السفلية للزند والكعبرة. وغالباً ثنائية الجانب.
– أو عند العدائين في مشاش أسفل الفخذ واعلى الظنبوب واسفل الشظية.
سريرياً: ألم موضع على المشاش يشتد أثناء التمرين ويخف بالراحة.
شعاعياً: اتساع وعدم انتظام خط المشاش + تصلب في الكردوس (دون انزياح المشاش).
الآلية: تكون الصفيحة المشاشية أضعف من الأربطة والمحافظ المفصلية المجاورة, مما يؤدي لكسور مجهرية خاصة في الطبقة التكاثرية نتيجة الجهد المتكرر.
العلاج: عرضي – إيقاف النشاط الرياضي مؤقتاً حتى زوال الاعراض (6 أشهر غالباً).
13 – اضطرابات المشاش التطورية:
– تنجم عن شذوذ تطوري في المشاش وصفيحة النمو يسبب اعاقة نمو جزئية.
– الآلية مجهولة ولا تلاحظ عند الولادة.
– مثالها تناذر مادلونغ (أسفل الكعبرة) , داء بلونت (نهاية قريبة للظنبوب).
14- أذيات المشاش الطبية:
طفل بعمر 8 سنوات اجرى تمديد هيكلي عند النهاية القريبة للظنبوب لعلاج كسر أسفل فخذ. حالياً بعمر 11 سنة ونصف: ركبة طرقاء بزاوية 20 ْ مع جسر عظمي على حدبة الظنبوب.
قدم قفداء بعمر 4 سنوات ونصف أجرى خزع قواعد كامل أمشاط القدم. خزع المشط الأول بعد 1 سم عن خط المشاش لكن السيخ مركزي في المشاش وعمودي عليه. بعد 8 سنوات المشط الأول أقصر من نظيره بـ 2سم من انغلاق المشاش.
———————————–
عدم التناسب الطولي بين الأطراف
يساهم في نمو الطرف:
1- تشكيل عظم جديد في مستوى خط المشاش.
2- ازدياد حجم المشاش وبنسبة ضئيلة 5%
يساهم مشاش أسفل الفخذ وأعلى الظنوب بالنسبة العظمى للنمو الطولي للطرف السفلي.
قصر الطرف: يقسم إلى حقيقي و وظيفي.
– حقيقي: قصر في الفخذ أوالظنبوب أو القدم (عقب جراحة)
– وظيفي:
- الجنف
- ميلان الحوض
- انكماشات الورك.
- تشوهات القدم.
أسباب عدم التناسب الطولي:
1ً- أسباب مباشرة: كسور – خلوع – جراحة.
2ً- أسباب غير مباشرة بتأخير أو إيقاف النمو في خط المشاش:
- خلقية: (تناذر مادولينغ – داء بلونت).
- الرض: كسر سالتر 3 – 4.
- الانتان: نتائج مأساوية لأنه يحدث في عمر مبكر غالباً والجسور المشاشية التي يشكلها واسعة ومركزه.
- الشلل: نقص الجريان الدموي, نقص التحريض العصبي لخط المشاش, ضمور بعدم الاستعمال.
- الأورام.
- النخرة الوعائية:
– أشيع في النهاية القريبة للفخذ.
– مسؤولة فقط عن 15% من النمو الطولي.
– تؤدي لانكماش بتقريب الورك و بالتالي قصر وظيفي أيضاً.
3ً- فرق الطول بتحريض النمو:
- الأورام: تؤدي الأورام وعائية إلى فرط التروية. بينما يؤدي ورم ويلمز إلى فرط نمو عظمي بؤري.
- الكسور: كسور الفخذ بعمر أقل من 10سنوات.
- الالتهاب:
o ذات عظم ونقي مزمنة.
o التهاب المفاصل الرثياني الشبابي قليل المفاصل. (خاصة قبل عمر 3سنوات).
التقييم السريري: يشمل
- حساب فرق الطول بين الطرفين.
- تحديد مكان وامتداد الجسر العظمي.
- حساب العمر العظمي.
1 – حساب فرق الطول بين الطرفين:
* الفحص السريري:
- تعديل ميلان الحوض بوضع قطع خشبية ذات ارتفاعات مختلفة تحت الطرف القصير بالوقوف مع مراقبة الشوكين الحرقفيين الأماميين العلويين.
- استخدام أحذية بارتفاع نعل مناسب وتفيد في مراقبة تحسن المشي أيضاً.
- الطريقة التقليدية: بحساب المسافة بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي والكعب الانسي. دقتها أقل بسبب صعوبة جس النواتئ العظمية أحياناً وإعطاء نتائج خاطئة عند وجود تزوي في الركبة.
* التقييم الشعاعي:
- Teleroentegenogram الصورة الشعاعية عن بعد:
تؤخذ الصورة البسيطة عن بعد مناسب (6 أقدام- مترين) لإظهار كامل طول الطرف. سيئته التكبير الذي يزداد مع نمو الطرف مما يجعلها غير مفيدة في الفحص الدوري.
- Ortho roentegenogram الصورة المستوية المستقيمة:
صورة مركبة للحصول على مساقط مستوية عبر كل مفاصل الطرف لتجنب التكبير. وهي تتطلب ثبات المريض بين اللقطات لتجنب النتائج الخاطئة.
مساوئها: تسجيل طول خاطئ للطرف إذا تحرك الطفل بين اللقطات. وحاجتها لأفلام عديدة لتقييم الانتظام المحوري.
- Scanogram: يتحرك المنبع الشعاعي بشكل خطي ليمسح كل العناصر العظمية .
ميزاته: لا يحدث تكبير – دقة الفلم جيدة – قلة التكاليف.
- MRI-CT: لا تستخدم في قياس الطول لكلفتها العالية وعدم دقتها.
2 – تحديد مكان الجسر العظمي:
ويفيد في دراسة مكان ومساحة الجسر العظمي – والمدخل المناسب لاستئصاله إن أمكن.
- Tomography التصوير الطبقي:
– يعطي مقاطع بعدة مستويات خطي – حلقي – حلزوني – مشكلاً خريطة لخط المشاش.
– مشكلته: تعريض المريض لجرعات أشعة عالية – استهلاك زمن طويل – إمكانية تفسير النتائج بشكل خاطئ.
- الطبقي المحوري CT Scan:
– يعطي مقاطع عرضية فقط. وللحصول على مقاطع إكليلية أو سهمية يجب تغيير وضع المريض.
– دقته أقل كون المقاطع سميكة، وصعوبة إظهار كامل المشاش على مقطع واحد.
– بتطوير التصوير الطبقي الحلزوني Helical CT : تحسنت دقة الصور حيث فاقت دقة الطبقي العادي والرنين.
- التفريس الومضاني: باستخدام التكنتيوم وكاميراغاما بشكل محوري على خط المشاش شريطة عدم وجود بنى عظمية بين الكاميرا وخط المشاش. هذا الفحص قليل الدقة.
- MRI: يتميز بـ:
| – دقة صورة عالية | – التركين غير ضروري عادة |
| – لا تعرض للأشعة | – مقاطع دقيقة في أي مستوى |
| – فترة التصوير (8 دقائق) وسطياً | |
| – إمكانية معالجة البيانات لتكوين صورة واضحة لخط المشاش والجسر العظمي على مستوى واحد. | |
- الإسقاط ثلاثي الأبعاد:
– مع حذف الشحم والأنسجة الرخوة حول المشاش.
– يعطي صورة تشريحية حقيقية للمشاش والجسر العظمي دون معالجة المقاطع يدوياً.
– الأكثر دقة وسرعة , فائدته أكبر من تكلفته.
3 – تحديد العمر العظمي: وهو المشعر الأدق لتحديد النضج الهيكلي. يتم بدراسة صورة المعصم الأيسر البسيطة ومقارنتها بأطالس النمو.
تحليل ودراسة المعطيات
بعد النضج الهيكلي, لا يتغير طول الطرف بدون تداخل جراحي.
أما بالنسبة للطفل في سن النمو فيتغير طول الطرف باستمرار, وهدف الجراح في هذه المرحلة هو التنبؤ بالطول النهائي للطرف عند الوصول لسن البلوغ وذلك بتحليل المعطيات في سن مبكرة بدقة وتحديد موعد ونوع الإجراء الجراحي المناسب لحالة المريض.
تستعمل حالياً ثلاث طرق في تحليل المعطيات: لها نفس وظائف المراحل بتقنيات مختلفة:
- تقييم النمو السابق.
- التنبؤ بالنمو المستقبلي.
- التنبؤ بالنتائج التي سيحققها الإصلاح الجراحي.
1- الطريقة الحسابية Arithmatic
تبنى على الفرضيات التالية:
– يتوقف نمو الفتيات بعمر زمني 14 سنة.
– يتوقف نمو الشباب بعمر زمني 16 سنة.
– تنمو النهاية البعيدة للفخذ بمعدل 9-10ملم بالسنة.
– تنمو النهاية القريبة للظنبوب بمعدل 6 ملم بالسنة.
– تقييم النمو أكثر دقة قرب البلوغ وأقل دقة عند الأطفال الصغار.
– يفضل الاعتماد على العمر العظمي في تحديد النضج الهيكلي كونه أدق من العمر الزمني.
2- طريقة حساب النمو المتبقي: Grouth remaining Method:
– تعتمد على دراسة المعطيات ومقارنتها بجداول Anderson, Green
– تحسب أولاً نسبة تثبيط نمو الطرف المصاب, ثم يحسب الطول المتوقع عند البلوغ لكلا الطرفين, ثم تستخدم الرسوم البيانية لتحديد التوقيت الملائم لإجراء إيثاق المشاش المناسب.
3- طريقةالخط البياني المستقيم straight line graph:
يمثل نمو الطرفين بيانياً مع دمج معطيات أندرسن وكرين. تعتمد هذه الطريقة مبدأين:
– يمكن تمثيل نمو كل من الساقين بيانياً كخط مستقيم.
– يمكن استخدام النونوغرام لتحديد النمو النسبي اعتماداً على العمر العظمي وطول الطرف (مخطط المعادلة).
الــعـــلاج
الأهداف: يعتمد على تقييم شامل لمشكلة المريض سريرياً وشعاعياً حيث يمكن أن يواجه كل مريض مشاكل مختلفة عن الآخر.
يفضل عادة إصلاح المشاكل الراهنة قبل النظر لتفاوت طول الطرفين, إذ أن تصحيح تشوه العمود الفقري أو تزوي الطرف أو انكماش مفصل ما قد يصحح فرق الطول.
يهدف الإصلاح نظرياً للحصول على طرفين متساويين في الطول, لكن هذا ليس الهدف دائماً ففي حالة عواقب شلل الأطفال يفضل إبقاء الطرف الضعيف أقصر قليلاً مما يعطي وظيفة أفضل في طور التأرجح.
عند تطويل الطرف يفضل تركه أقصر قليلاً من الطول النهائي المتوقع للجانب السليم لتجنب الاضطرار لتطويل الطرف المقابل لاحقاً.
لا يشكل عدم تناظر ارتفاع الركبتين أهمية وظيفية كبيرة لكن يؤثر على المظهر الجمالي.
تندرج الخيارات العلاجية لعدم التناسب الطولي تحت المجموعات التالية:
– فرق الطول حتى 2سم:لا علاج.
– فرق الطول من 2 – 6سم: رفع الحذاء أو ايثاق المشاش أو التقصير أو التطويل.
– فرق الطول من4 – 15سم: تطويل.
– فرق أكثر من 15سم: بديل طرف صنعي.
كما يختلف الخيار العلاجي حسب درجة أذية المشاش (جزئي أوكامل):
1 – إصابة كامل المشاش:
– يؤدي انغلاق كامل المشاش لتوقف النمو نهائياً في مستواه ولا يترافق بتزوي إلا إذا استمر نمو العظم المرافق في الساعد أو الساق.
– تحدد درجة القصر المتوقعة للطرف المصاب من خلال:
- عمر المريض وقت الإصابة.
- درجة النمو المسؤول عنها المشاش.
– الخيارات العلاجية:
- رفع نعل الحذاء بالنسبة للطرف السفلي.
- إيثاق مشاش العظم المقابل أو المرافق.
- تطويل العظم المصاب أو تقصير العظم المقابل, و يمكن المشاركة.
- لا يفيد استئصال الجسر العظمي المشاشي كونه لم يتبق هناك مشاش.
إصابة كامل المشاش في الطرف العلوي:
– عند إصابة المشاش العلوي للعضد, إذا تجاوز القصر 6سم يمكن تطويل العظم المصاب.
– نادراً ما تؤدي إصابة المشاش القريب للزند والكعبرة لقصر واضح.
– أما ايثاق المشاش البعيد للكعبرة في سن مبكر فقد يؤدي لعدم تناسب زندي كعبري يعالج بايثاق المشاش البعيد للزند أو تقصير الزند أو تطويل الكعبرة.
– كون المشاش البعيد لهذين العظمين هو المسؤول عن النمو الأعظمي, عادة يعالج الايثاق الكامل لأحدهما بالايثاق الجراحي للآخر أو تطويل العظم المصاب.
إصابة كامل المشاش في الطرف السفلي:
– يؤدي عدم تناسب طول الطرفين السفليين لميلان الحوض وانحناء العمود الفقري ← آلام ظهر.
– يؤدي تخرب مشاش رأس الفخذ في عمر مبكر (بسبب عسرة تصنع الورك – داء بيرتس – الرض- انزلاق مشاش رأس الفخذ…) لتفاوت في طول الطرفين.
– لا يجوزايثاق مشاش رأس الفخذ المقابل بسبب صعوبة التداخل الجراحي واحتمال حدوث نخرة .
– يمكن تعويض القصر بأحذية مناسبة أو إيثاق المشاش البعيد للفخذ المقابل أو تطويل الفخذ المصاب.
– يعالج إيثاق المشاش البعيد للفخذ بنفس الطريقة مع تقصير الفخذ المقابل بعد البلوغ.
– يعتمد الخيار على درجة عدم التناسب النهائية وطول الجسم ورغبة المريض.
– يعالج انغلاق مشاش الظنبوب البعيد والقريب بشكل مماثل للفخذ مع الأخذ بعين الاعتبار إيثاق مشاش الشظية في الطرف المصاب إذا أدى نموها الزائد للتزوي.
– يفضل عدم اللجوء لتقصير الظنبوب كخيار أساسي لأن التقصير الزائد يؤدي لضعف العضلات وهبوط القدم (ظنبوبية أمامية).
2 – إصابة المشاش الجزئية:
- يسبب حدوث التزوي إضافة لعدم تناسب الطول (قصر).
- إذا حدثت الإصابة قرب سن النضج الهيكلي وكان النمو المتبقي قليلاً, قد لا يتطلب الأمر أي علاج وإلا فقد يتطلب الأمر مشاركة بين عدة إجراءات:
o تسميك نعل الحذاء: إذا كان الجسر العظمي مركزي والقصر لا يتجاوز 2,5سم دون تزوي مهم.
o إيثاق الجزء المتبقي من المشاش المصاب: في الأعمار المتقدمة مع بداية تطور التزوي شريطة أن يكون القصر بسيطاً والنمو المتبقي قليلاً.
o إيثاق المشاش المتبقي + إيثاق مشاش العظم المرافق (الساعد والساق).
o إيثاق المشاش المتبقي + إيثاق مشاش العظم المرافق + مشاش عظم أو عظام الطرف المقابل.
o خزع اسفيني (مغلق أو مفتوح) لتصحيح التزوي دون ايثاق القسم السليم من المشاش. قد نضطر لإعادة الخزع أكثر من مرة باستمرار النمو والتزوي ← قصر شديد في الطرف.
o تطويل العظم المصاب
o تقصير العظم المرافق أو المقابل.
o استئصال الجسر العظمي ودك مادة عازلة:
شروطه أن يكون الجسر أقل من 5% من مساحة المشاش, و النمو المتبقي أكثر من سنتين أو 2,5سم. إذا كان التزوي أكثر من 20 ْ يفضل مشاركته مع خزع تصحيحي.
o كسر الجسر العظمي بتطبيق قوة شد محوري عبر المشاش باستخدام مثبت خارجي. ويجري فقط قرب سن النضج الهيكلي لأنه قد يؤدي لانغلاق كامل المشاش.
o استئصال الجسر العظمي وزرع مشاش وصفيحة نمو من عظم شخص آخر لتعويض الضياع المادي. وهي لم تلق انتشاراً واسعاً حتى الآن.
عادة يلجأ للمشاركة بين أكثر من واحد من الإجراءات السابقة:
- مثلاً بعد استئصال الجسر العظمي والحصول على انشات اضافية من الطول يمكن استخدام حذاء بنعل مناسب اضافة لخزوعات عظمية لإصلاح التزوي مع إيثاق مشاش الطرف المقابل.
- وكلما كان استئصال الجسر العظمي ناجحاً أكثر أمكن الاستغناء عن الخيارات الأخرى.
1- العلاج باستئصال الجسر العظمي
يصنف الجسر العظمي المشاشي إلى 3 درجات: محيطي, خطي عابر لكامل المشاش، مركزي.
شروطه:
1- الجسر أقل من 50% من المشاش
2- النمو المتبقي أكثر من سنتين أو 2,5سم.
من خلال دراسات عديدة تبين إمكانية استئصال الجسر العظمي بنجاح واستعادة النمو بعد زرع مادة عازلة مثل الشمع العظمي أو الشحم أو الغضروف أو المطاط السيلكوني أو بولي ميتل ميتاكريلات أما إذا لم توضع مادة عازلة فينكس الجسر العظمي غالباً.
اختيار المادة العازلة:
- الغضروف: بما أن النسيج المتأذي غضروفي فقد يكون الخيار الأفضل ويحصل من عرف الحرقفة.
- الشحم: طعم ذاتي يفضل من الإلية لسهولة قولبته.
مساوئه:
- لا يؤمن إرقاء جيد ضمن جوف التجريف
- قد يطفو خارج الجوف مما يستدعي إغلاق السمحاق فوقه مما يؤهب لتشكيل عظم جديد محيطي يعيق النمو مجدداً.
- قد يؤهب نمو الشحم مع نمو العظم لازدياد حجم التجويف الذي يشغله مما يؤدي للكسور.
الطريقة المفضلة للعلاج:
يجب استئصال الجسر بالكامل مع الحفاظ على أكبر مساحة من الصفيحة السليمة.
* المدخل الجراحي حسب أنماط الجسر العظمي:
- النمط آ (المحيطي): يفضل الفتح مباشرة على الجسر وازالته حتى ظهور مشاش طبيعي ويستأصل السمحاق فوقه لمنع النكس.
- النمط جـ (خطي): يجب دراسته بدقة باستخدام MRI لاختبار المدخل المناسب لاستئصاله. يشاهد عادة بعد كسر سالتر IV.
- النمط د (مركزي): التداخل عبر نافذة كردوسية والحفاظ على حلقة رانفير السمحاقية الغضروفية.
* التجويف النهائي:
يفضل جعل حواف التجويف ناعمة ومنبسطة مع التوسيع ضمن المشاش (الأيبي فيز) للحفاظ على توضع المادة العازلة مكانها. مع تجنب اضعاف المشاش.
* الواسمات المعدنية:
تزرع في الكردوس والمشاش لمراقبة مقدار النمو عبر المشاش المصاب وتمييزه عن النمو في المشاش المقابل لنفس العظم والذي يعطي نتائج كاذبة.
يفضل تثبيت الواسمات بنفس المستوى الطولي على جانبي منطقة الأذية بعيداً عن التجويف وتجنب تثبتها محيطياً والذي يؤدي لهجرتها خارج العظم مع النمو وإعادة القولبة.
لمراقبة تصحيح التزوي يثبت سيخين كيرشنر متوازيين وموازيين لحظ المشاش. أحدهما في الكردوس والآخر في المشاش (التيتانيوم مفضل لإلغاء التشويش على المرنان).
* المادة العازلة المفضلة (Poly Methyl Metha Crylate) Cranioplast
| – سهلة القولبة | – عازلة حرارياً | – غير ظليلة للأشعة. |
| – متوفرة ورخيصة | – لا تتطلب شق جراحي إضافي كما في الشحم أو الغضروف. | |
| – تملأ كامل التجويف وتفيد بالإرقاء ومنع حدوث ورم دموي وهي صلبة تؤمن دعم ميكانيكي بعد تجريف واسع. | ||
2- تسميك نعل الحذاء:
علاج مقبول إذا لم يتجاوز القصر 2–5سم خاصة إذا كانت حالة المريض لا تسمح بالجراحة.
– مشاكله:
- وزن النعل
- عدم ثباتية الكاحل
- المظهر غير اللائق
يمكن استعماله لفترة قبل الجراحة لتحديد درجة التصحيح المثلى لراحة ووظيفة المريض.
3- تقصير الطرف: بايثاق المشاش قبل البلوغ أو التقصير الآني.
4- إيثاق المشاش:
– يبطئ نمو الطرف الطويل بحيث يسمح للطرف القصير باللحاق به.
– وهو إجراء بسيط وفعال يمكن التنبؤ بنتائجه مسبقاً ويجري على مرحلة واحدة واختلاطاته قليلة.
– هو الخيار الأفضل عندما يكون القصر النهائي المتوقع 2 ←6سم.
– يفترض توقف النمو نهائياً في المشاش الموثق.
– بالنسبة للطرف السفلي يجب تحديد الوقت والمكان المناسب لإجراء الايثاق بعد مراقبة دقيقة لنمو المريض.
– يفيد إيثاق مشاش اسفل الفخذ بتقصير الطرف السفلي بنسبة 38%, أما أعلى الظنبوب بنسبة 27% و65% معاً, أما اسفل الظنبوب 18% من النمو الطولي للطرف.
تقنيات إيثاق المشاش:
1 – تكنيك Phermister:
استئصال كتلة مستيطلة إنسية و وحشية في مستوى المشاش واعادة تثبيتها بقلبها 180 ْ بعد تجريف باقي المشاش عبر النافذتين.
2 – تكنيك White & Stubbins:
استئصال مربع من المشاش الوحشي وقلبه 90 ْ.
3 – الايثاق باستخدام الستابلات.
– طريقة جيدة للإيثان الجزئي والمؤقت لكن سجلت حالات إيثاق كامل أو غير متناظر.
4 – الايثاق باستخدام البراغي.
5 – الايثاق عبر الجلد باستخدام النظير الشعاعي ( المفضل بالنسبة تشايمان).
5- إجراءات التقصير الآنية:
– تستطب بنفس درجات تفاوت الطول التي يستطب فيها الايثاق وانما بأعمار أكبر قرب سن النضج الهيكلي بحيث لا يكفي النمو المتبقي لتصحيح عدم التناسب.
– يفضل تقصير الفخذ على الظنبوب لأنه يعطي مجال أكبر وضعف عضلي أقل وكون الظنبوب تحت الجلد مباشرة.
– يمكن التقصير حتى 5 سم بالنسبة للفخذ و 3 سم بالنسبة للظنبوب, أما أكثر من ذلك فيؤدي لضعف عضلي.
التقنيات المستخدمة:
– التقصير بطريقة Step – Cut والتثبيت ببراغي: أصبحت مهملة بظهور وسائل الاستبدال الحديثة.
– تكنيك current: تقصير وتثبيت بصفيحة.
– تقصير مغلق واستجدال بسفود نقوي:
باستخدام منشار Cam نقوي بإحداث قطبين معترضين من النقي باتجاه المحيط. ثم تستأصل القطعة العظمية محورياً وتدفع للجانبين ويقصر الفخذ على السفود ويقفل من الطرفين.
مشكلته: حدوث الدوران – انطلاق صمات شحمية.
6- تحريض النمو:
– يشمل تحريض كهربائي أو خزع الودي أو إحداث ناسور شرياني وريدي.
– زرع أجسام أجنبية قرب خط المشاش
– تكديس طعم عظمي تحت السمحاق.
– لم تثبت أي من هذه الطرق فعاليتها وحالياً لا يندرج هذا الإجراء ضمن الخيارات العلاجية.
7- تطويل الطرف:
أقصى تطويل مباشر 3سم أو4 سم.
يبدو أنه الإجراء الأكثر قبولاً لأنه يصحح الطرف الشاذ إلى وضع مماثل للطرف السليم دون التداخل على الأخير.
– ينطوي هذا الإجراء على اختلاطات عديدة و يتطلب فترة علاجية طويلة.
– يستطب إذا كان فرق الطول من 4- 20سم, و يصبح الخيار الأفضل إذا تجاوز فرق الطول 6سم.
– أقصى طول يمكن تحصيله بمرحلة واحدة 20% من طول العظم حيث يعطي تطويل كل من الفخذ والظنبوب زيادة حوالي 15سم.
شروطه:
– فرق الطول بين 4 – 20سم.
– ثباتية جيدة للمفاصل فوق وتحت مكان التطويل.
– عدم وجود اضطراب دوراني او تجزوئي.
– تعاون المريض ووعيه ويجري عادة بعمر أكبر من 8 سنوات.
– ويمكن البدء به بعمر أقل إذا كان سيجرى على عدة مراحل.
– قد يساعد إجراء التطويل على مراحل أو ايثاق مشاش الطرف المقابل في تخفيض الضغط على المفاصل والأنسجة الرخوة حول العظم المطول.
– يمكن إجراء التطويل باستخدام مثبت خارجي (إليزاروف) أو سفود نقوي.
الاختلاطات:
1- الانتان على مسير أسياخ المثبت الخارجي.
2 – انكماش المفاصل (عطف أو بسط الركبة قفد الكاحل)
3- خلع الورك أو الركبة.
4- عدم أو سوء الاندمال.
8- الطرف الصناعي:
– أقل الوسائل العلاجية قبولاً لكنه الخيار الأفضل إذا كان القصر شديداً على تشوه شديد.
– يستطب إذا كان فرق الطول أكثر من 15سم أو 20% من طول الطرف السليم.
– والمريض النموذجي لهذه الحالة هو غياب الشظية الخلقي أو عسر تصنع الفخذ البؤري Fibular hemimelia
– سواء ترافق بقصر فخذ أو لم يترافق حيث يتوقع قصر شديد عند البلوغ.
– عندها يفيد بتر Sym مع استخدام طرف صناعي مناسب في الحصول على مشية شبه طبيعية.
– يجب اجراؤه قبل عمر السنة لتمكين الطفل من بدء المشي على الطرف الصناعي وتخفيض المرض العاطفي على المريض والأهل.
– في الدرجات الشديدة لغياب الفخذ البؤري يمكن إجراء بتر Sym مع أو بدون ايثاق الركبة مع استخدام طرف صناعي.
– والإجراء الآخر إعادة التصنيع الدوراني لـ Van Ness بقلب مفصل الركبة بعمر 3 – 4 سنوات.