تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

 شلل الأطفال

إعداد د. عبد الرحمن المرزوقي

References

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

Campbell’s Operative Orthopaedics

هو مرض إنتاني سببه فيروس من نمط polio virus (مجموعة من الفيروسات التغذوية العصبية من النمط المعوي) تغزو الجسم بالطريق الهضمي و التنفسي ثم ينتشر إلى الجهاز العصبي المركزي وبشكل خاص للألياف العصبية المحركة في القرن الأمامي للنخاع الشوكي وجذع الدماغ ويعطي أعراض إصابة بالنورون المحرك السفلي (شلل رخو غير متناظر) في مجموعة العضلات المصابة.

هناك ثلاثة حالات من الفيروسات الشللية نمط polio virus وهي مجموعة من الفيروسات المعوية ENTERO VIRUS مجموعة فيروسات كوكساكي COXSACKIE VIRUS وفيروسات إيكو Echovirus ولا يوجد تمنيع متداخل بين الأنماط الثلاثة (لذلك قد تتكرر الإصابة عند نفس الشخص).

لقد أصبح هذا المرض نادراً في البلاد التي تستخدم التلقيح.

للوقاية من مرض شلل الأطفال يجب أن يحصل الطفل على جرعتين على الأقل ويفضل ثلاثة من لقاح SABIN الفموي الذي يحوي على الأنماط الثلاثة من الفيروس المضعف ATTENUATED ويمكن هنا أن يؤدي الفيروس المضعف إلى حدوث حالة تحت سريرية عند الأطفال رغم حصولهم على تمنيع منفعل عبر حليب الأم وهذه الحالة غير الشللية تؤدي إلى حدوث مناعة فاعلة.

لقد تم استئصال الفيروس من الولايات المتحدة والغرب وأصبحت هذه الدول خالية من المرض من عام 1994, وأصبح هناك جدل حول استخدام اللقاح الميت بدلاً من اللقاح المضعف.

يفضل SALK استخدام اللقاح الفموي المضعف (CPV) لأنه يساعد في حدوث تمنيع للأشخاص غير الملقحين الذين هم مع تماس مع المريض.

والبعض الآخر  يفضل اللقاح الميت (Inactivated Poliovirus Vaccine – IPV) للتقليل من خطر الشلل المرافق للقاح.

الآلية المرضية :  يدخل الفيروس عادة عبر السبيل الهضمي ويتكاثر في العقد اللمفاوية ثم ينتشر عبر الدوران فيعطي أعراضا مشابهة للأنفلونزا ثم يهاجم الخلايا العقدية في القرن الأمامي للنخاع الشوكي وخاصة في النخاع الرقبي والقطني وقد تتأذى بعض الخلايا العصبية المحركة بسبب الالتهاب أو الوذمة فقط وتبقى حية ثم تستعيد العضلات المعصية بهذه النورونات قوتها (يخرب الفيروس هذه الخلايا بآلية مباشرة سمية و آلية غير مباشرة إقفارية).

يتناسب الضعف العضلي الناجم عن الإصابة مع عدد الوحدات العصبية المحركة المتخربة. و يعتمد شفاء العضلات المصابة يشكل أساسي على استعادة وظيفة النويات المتأذية و التي لم تتخرب بشكل كامل.

ملاحظة: إن الرض المحيطي خلال أسبوعين من بدء الإصابة قد يؤثر على موقع الإصابة الشللية في القطاع العصبي من الحبل الشوكي. و مثال ذلك الحقن العضلية, فعالية مقوية زائدة, عمل جراحي…

الملامح السريرية :

يمر شلل الأطفال النموذجي بعدة مرحل سريريه, بدءاً من نزلة حادة تشبه التهاب السحايا ثم الطور الشللي ثم طور الشفاء البطيء أو النقاهة وأخيرا بقاء درجات مختلفة من الشلل. يصيب هذا الداء جميع الأعمار ولكنه أشيع عند الأطفال.

يمر المرض بثلاث مراحل: ·        الطور الحاد : يستمر 5-10 أيام و يقسم إلى o       قبل شللي o       شللي ينتهي خلال 48 ساعة من عودة الحرارة إلى الطبيعي. ·        طور النقاهة : يستمر حوالي 6 أشهر و يقسم إلى : o       حساس: يستمر من شهرين لعدة أشهر و يتميز بفرط حساسية العضلات التي تكون متشيخة و و ممضة. o       غير حساس: تفقد العضلات حساسيتها و لكنها لا تزال في طور الشفاء. ·        الطور المزمن أو طور العواقب:  و هو المرحلة الأخيرة بعد وصول العضلات للشفاء النهائي. و هو الوضع الذي يستمر عليه حالة المريض بقية حياته.

تبدأ المرحلة الحادة بحرارة وصداع وفي ثلث الحالات يذكر المريض قصة ألم بلعومي خفيف مع صداع معتدل وحمى خفيفة. ومع ازدياد شدة الأعراض تتطور صلابة نقرة ويتوقع حدوث التهاب سحايا عند الطفل, ثم يتكوم الطفل على نفسه ومفاصله معطوفة والعضلات مؤلمة وممضة والتمطيط المنفعل يحرض نوبات تشنجية مؤلمة.

ملاحظة: في حالات نادرة قد يحدث بالمرحلة الحادة و حتى 2-3 أسابيع انكماشات ليفية وترية سريعة أو في صفاق العضلات وتنجم من تسرب كميات من الكولاجين وتسبب تشوهات ثابتة, غير معروف سبب حدوث هذه الانكماشات.

يتطور بعدها شلل رخو يصل ذروته بعد7-10 أيام, تصبح العضلات ضعيفة مع صعوبة بالتنفس والبلع. فإذا نجى الطفل من الموت بسبب شلل العضلات التنفسية, يبدأ الألم والحمى بالتراجع بعد حوالي أسبوع و يدخل المريض في مرحلة النقاهة, ولكن يجب اعتباره مخمجاً لمدة أربعة أسابيع من تاريخ الإصابة.

إن مرحلة الشفاء و النقاهة طويلة وعودة العضلات إلى طبيعتها أكثر ما يحدث في أشهر السنة الأولى ولكن قد يبقى بعض التحسن حتى سنتين. تؤكد بعض الدراسات حدوث تدهور مستمر وبطيء في القوة العضلية على مدى سنوات مع حدوث خسارة واضحة بالقوة العضلية وسرعة تعب العضلات المصابة في مرحلة ما حول الضهي. حسب شيرارد فإن الشلل الباقي بعد 6 أشهر من الإصابة سيصبح دائما.

• أشيع العضلات إصابة في الطرف السفلي هي :

 مربعة الرؤوس الفخذية – الإليويات – الظنبوبية الأمامية – عضلات الهامسترنغ الإنسية – عاطفات الورك.

• أشيع العضلات إصابة في الطرف العلوي: العضلة الدالية – مثلثة الرؤوس – الصدرية الكبيرة.
• أقل العضلات إصابة العضلات الداخلية للقدم وقابضات الأصابع الطويلة.

الشلل المتبقي: لا يمكن تجنبه بأي وسيلة وفي بعض الأحيان لا يتجاوز المرض المرحلة الأولى من التخريش السحائي, أما البعض الآخر فالشفاء غير كامل مع بقاء ضعف عضلي أو شلل سفلي رخو غير متناظر, ومع مرور الوقت فإن الضعف العضلي غير المتوازن سيؤدي إلى تشوهات مفصلية واضطرابات في النمو.

يبقى الحس سليما ولكن الطرف يكون مزرقا وباردا

العوامل الأساسية التي تحدد الإنذار :

• شدة الشلل الأولي (إذا كان كاملاً و استمر أكثر من شهرين فالتخرب شديد)
• مسافة انتشار الإصابة في النخاع الشوكي (إذا كان جزئياً فالإنذار أفضل).
• يشكل وضع العضلات المجاورة عاملاً إضافياً, إذا كان العضلة الضعيفة محاطة بعضلات مشلولة بالكامل فاحتمال التحسن ضئيل.
• تقفع العضلات المضادة مع غياب القوة العضلية للمجموعة المصابة و عدم العلاج الباكر يزيد مقدار التشوه.

مخبريا: تحليل الدم والبول طبيعيان

فحص السائل الدماغي الشوكي CSF يبدي ارتفاع ضغط السائل وارتفاع تعداد اللمفاويات بمقدار20-200 خلية/مم³ وارتفاع بسيط بالبروتين.

العلاج خلال الطور الحاد :

تبدأ مسؤولية طبيب الجراحة العظمية بعد مرور 18 ساعة على عودة الحرارة الطبيعية للمريض.

خلال الطور الحاد يجب عزل المريض مع راحة تامة بالسرير ومعالجة عرضية للألم والتشنج العضلي, يجب تجنب الحركات الفعالة, ولكن الحركات المنفعلة اللطيفة تساهم في تجنب حدوث الانكماش.

إن شلل العضلات التنفسية يستدعي وضع المريض على التنفس الاصطناعي وعند زوال الهجمة الحادة يجب البدء بالعلاج الفيزيائي وتشجيع الحركات الفعالة مع بذل كل جهد ممكن للحصول على القوة العظمى للعضلات. وبين فترات التمرين قد يكون من الضروري استخدام الجبائر لمنع التشوهات الثابتة حيث تعطي وضعية صحيحة للطرف المصاب.

–       الطرف العلوي : تعليق الكتف بالتبعيد مع عطف متوسط للمرفق وبسط صغير للرسغ ونصف عطف للأصابع.

–       الطرف السفلي : عطف خفيف للورك مع وسائد لمنع الدوران الوحشي للورك وجبائر عطف ظهري للكاحل.

يجب وضع مخطط عضلي حتى نلاحظ توقف حدوث أي تحسن جديد

من المفيد استعمال الحرارة الرطبة خاصة قبل المباشرة بجلسة العلاج الفيزيائي, و ينصح بإجراء العلاج الفيزيائي في مغاطس دافئة.

مرحلة النقاهة

تمتد اعتبارا من اليوم الثاني لهبوط الحرارة وتستمر حتى عامين و هنا

• الاستمرار بالكمادات الدافئة خاصة في المرحلة الأولى مع وجود حساسية عضلية, تجرى التمارين المنفعلة 4-6 مرات يومياً لمنع تطور التقفعات.
• عند إصابة عضلة ما, تميل مجموعتها العضلية للمعاوضة عن عملها و بالتالي استبعادها عن الحركة, مما يزيدها ضعفاً و يلغي عملها بشكل نهائي. لذلك يجب توجيه المريض أثناء التمارين لاستخدام هذه العضلة بالذات و إلغاء سيطرة العضلات المحيطة.
• تتعب العضلة المشلولة بسرعة لذلك يجب تجنب إجهادها فوق طاقتها لأن ذلك يمنع شفاءها.
• تجنب التشوهات التقفعية بالتمطيط و الجبائر الليليةو التمديد.
• العلاج بالماء : تمارين فاعلة تسهل حركة الوركين و الكتفين.
• يحدث شفاء متدرج للشلل وقد تكون هناك إصابة عضلة واحدة أو شلل شديد يصيب كامل عضلات الطرف مع غياب المنعكسات الوترية. ولكن الحس يبقى طبيعياً ونادراً ما تتأثر وظيفة المثانة والأمعاء.
• قد نجد ضموراً واضحاً بالعضلات المصابة.
• التحريض الكهربائي وتخطيط العضلات: يجب أن يجرى قياس للقوة كل شهر من الأشهر الستة الأولى ثم كل ثلاثة أشهر. يظهر تغيرات وصفية نموذجية لشلل جزئي أو كامل. يحدث الشفاء للمجموعات العضلية معاً وليس كما في نمو المحاور في أذية الأعصاب المحيطية, وتكون استجابة الشفاء بالأطراف العلوية أفضل من الأطراف السفلية.
• تحدث تشوهات بدئية وتشوهات متطورة ثانوية:
• التشوه البدئي: و هو الناجم عن الانكماش البدئي الذي تطور خلال المرحلة الحادة.
• التشوه الثانوي: يتطور في المفاصل التي لم تتم وقايتها من قوى الجاذبية والوضعة مثل فرط بسط الركبتين الناتج عن شلل المأبضيات.

وتوجه المعالجة في هذه المرحلة إلى :

أ‌-       تصحيح التشوه المتبقي من المرحلة الأولى

ب‌-  تجنب أي تشوه أخر

ت‌-  تعزيز شفاء العضلات المصابة بالخزل بإجراء التمارين التدريجية.

ث‌-  استعادة النشاط التدريجي قدر الإمكان.

يمكن التدخل أحيانا في نهاية هذه المرحلة لإجراء خزع للصفاق العضلي المتقفع أو تطويل للأوتار العضلية لعلاج التقفعات الثابتة لمدة 6 أشهر دون تحسن.

العلاج المتأخر (الطور المزمن)

يتلخص الهدف بالحصول على أفضل وظيفة و منع تطور التشوهات و تصحيحها إن حصلت..

تتدرج الإجراءات الممكنة (علاج فيزيائي – أجهزة الدعم الهيكلي – الجراحة).

العلاج الفيزيائي:

تمارين التمطيط المنفعل لمنع و تصحيح التشوهات , إضافة لزيادة القوة العضلية بالتمارين الفاعلة, و الحصول على أفضل سعة حركية ممكنة.

على عكس طور الشفاء, يجب تشجيع المريض على استخدام كل العضلات الفعالة .

أجهزة الدعم الهيكلي:

و هي ضرورية في مرحلة عدم الحساسية لطور الشفاء و في طور العواقب.

الهدف الأساسي:

• دعم المريض ليصبح قادراً على المشي و أداء فعالياته اليومية.
• حماية العضلات الضعيفة من التمطيط الزائد.
• دعم عمل العضلات الضعيفة أو المعاوضة عن عمل العضلات المشلولة.
• منع التشوهات و الوضعيات المعيبة.
• تصحيح التشوهات بتمطيط المجموعات العضلية المنكمشة.

دائماً يفضل التثبيت الحركي على السكوني , كما في علاج شلل الظنبوبية الأمامية و باسطات الأصابع مع سلامة التوأمية الساقية و ذلك بجبيرة مع جهاز نابض يساعد على العطف الظهري و هو أفضل من جهاز Caliper تحت الركبة و الذي يقفل و يمنع عطف الكاحل أخمصياً.

¤ مبادئ عامة في استخدام أجهزة الدعم الهيكلي:

• يجب استخدامه بحذر طالما هناك أمل بتحسن الوظيفة, لأن استخدامه يؤدي لظهور مشية غير طبيعية. لذلك خلال طور الشفاء المبكر يؤجل استخدام الجهاز حتى الوصول لأفضل وظيفة يمكن أن تستعيدها العضلة المصابة.
• يجب البدء بمحاولة المشي بدون جهاز بمساعدة عكازات لتحريض حركة العضلات أثناء الخطو.
• يجب إيقاف استخدام الجهاز إذا ظهر تشوه ناجم عن الاستناد أثناء المشي.
• تختلف الحاجة للجهاز باختلاف المريض, فإذا كان هناك شلل شديد في الطرفين السفليين قد يكون الجهاز الوسيلة الوحيدة لتحقيق الثباتية و المشي, و عادة يجب التقليل ما أمكن من استخدامه بحسب الحالة.
• يجب إفهام المريض أن الجهاز سيساعده في هذه المرحلة و يمكن الاستغناء عنه مستقبلاً بعد استعادة قوة العضلات أو إجراء جراحة تصحيحية.

هناك خمسة أنماط من المشاكل التي قد تتطلب علاجا في هذه المرحلة:

1-     ضعف عضلي معزول دون تشوهات: مثل شلل مربعة الرؤوس المعزول, وهذا يجعل المشي مستحيلاً وهو أفضل ما يعالج بجبيرة أو جهاز خاص يمسك الركبة بوضعية البسط. كما أن ضعفاً معزولاً في مكان أخر ((مثل مقابلة الإبهام)) قد يعالج بنقل وتري.

2-     التشوه: قد يؤدي الشلل غير المتوازن إلى التشوه, وكلما زاد التباين بين العضلات المتعاكسة كلما ظهر التشوه أسرع. حتى اختلاف القوة البسيط يمكن أن يسبب تشوها بعد فترة طويلة. في البداية يكون التشوه قابلا للتصحيح بشكل منفعل أو الجبائر, كما أن النقل الوتري المناسب قد يحل المشكلة بشكل نهائي. أما التشوهات الثابتة قد لا يكون بالإمكان إصلاحها سواء بالجبائر أو بالنقل الوتري, وهنا من الضروري أحيانا إعادة الطرف إلى وضعه وتثبيت المفاصل وإذا كان ضرورياً بالإيثاق وهذا الأمر وارد في تشوهات القدم والكاحل ونفس المبادئ تستخدم في علاج الجنف الشللي.

في بعض الأحيان فإن التشوهات الثابتة ذات فائدة, فالقدم القفداء قد تساعد على التعويض الميكانيكي لضعف مربعة الرؤوس, كما أن المشي على القدم بوضعية القفد يجبر الركبة بشكل أوتوماتيكي على البسط الكامل وفي هذه الحالة لا يجوز إصلاح القفد.

3-     المفاصل الرخوة أو السائبة flail joint :

نظرا لأن الشلل المتوازن لا يسبب تشوهات فإنه قد لا يحتاج إلى معالجة ولكن إذا كان المفصل رخواً أو غير ثابت فيجب تثبيته إما بجبيرة دائمة أو بالإيثاق.

4-     قصر الطرف: وهو ينجم عن ضياع الفعالية العضلية المحرضة للنمو العظمي الطبيعي. إن وجود قصر بالطرف السفلي حتى 3سم يمكن تعويضه برفع كعب الحذاء, ولكن قصراً أكثر من ذلك قد يحتاج إلى تطويل جراحي للطرف ((أو تقصير للطرف المقابل)) وهناك عدة عمليات لذلك:

أ‌-       تداخلات على الطرف الطويل: وهي تتضمن تأخير نموه بإجراء إيثاق مشاشي تام قرب البلوغ أو إيثاق مؤقت أو إجراء تقصير للعظم وهذه العمليات غير مفضلة لأنها تتداخل على الطرف السليم.

ب‌-  تداخلات على الطرف القصير وتتضمن :

• تنبيه زيادة نمو الطرف:

o       تقشير السمحاق وفتح ثقب في الميتافيز وتؤدي إلى زيادة نمو بمقدار 1.25-5سم في نصف الحالات ولكن هذا الطول يتناقص بعد أشهر لأن العنصر الحاث ينمو بعيداً عن منطقة بصلة العظم.

o       خزع الودي القطني وهو يحسن التروية الدموية بالطرف المشلول ونتائجه قليلة.

o       خلق ناسور شرياني وريدي اصطناعي ونتائجه قليلة واختلاطاته كثيرة

• تطويل الطرف:   باستخدام أجهزة التثبيت الخارجي (إليزاروف – فاغز – هو فمان)

5-     سوء الوظيفة الوعائية :Vascular Dysfunction

يكون الإحساس بالطرف المصاب سليما ولكن يكون الطرف باردا ومزرقاً. قد يحدث الشرث (شرى البرد) وقد يضطرنا الأمر إلى خزع الودي لتحسين التروية.

الفحص الناحي:

وهنا سوف تقسم الإصابات العضلية حسب الناحية المصابة وسوف نتحدث عن عمليات النقل الوتري الممكنة مع الانتباه إلى وجوب تأجيل الجراحة حتى عودة القوة العضلية في مجموعة العضلات المصابة. تتلخص أهداف النقل الوتري:

1-     الحصول على قوة حركية فعالة لتعويض وظيفة العضلة أو العضلات المشلولة.

2-     لتخفيف التأثير المشوه لعضلة ما عندما تنشل العضلة المعاكسة لهاAntagonist .

3-     لتحسين الثباتية من خلال تحسين التوازن العضلي.

في النقل الوتري يتم تزحيل مرتكز الوتر من اتصالاته الطبيعية إلى موقع أخر بحيث تستبدل هذه العضلة بعضلة مشلولة في الناحية نفسها, ويجب مراعاة العوامل التالية بحذر عند اختيار الوتر المنقول (مبادئ النقل الوتري):

1-     يجب أن تكون العضلة المنقولة قوية كفاية لتنجز ما كانت تقوم به العضلة المشلولة أو لدعم وظيفة عضلة مشلولة شلل جزئي. فإذا كانت العضلة المنقولة نفسها ضعيفة أو مشلولة جزئياً, قد يكون من المستحيل أن تعمل أو أنها تعمل لفترة وجيزة ثم و بسبب التمطيط الزائد تفقد قوتها. يجب أن تكون قوة العضلة المنقولة أكثر من جيدة لأنها سوف تخسر على الأقل درجة واحدة من قوتها بعد النقل.

2-     لكي تعمل العضلة المنقولة بشكل جيد وفعال, يجب أن ترتكز النهاية الحرة للوتر المنقول أقرب ما يمكن من مرتكز العضلة المشلولة ويجب أن يكون مسار العضلة المنقولة من منشئها إلى مرتكزها الجديد  مستقيماً أو مباشراً قدر الإمكان

3-     من الأفضل أن ينقل الوتر مع غمده أو أن نمرره في غمد وتر أخر أو يجب أن نمرره عبر الأنسجة مثل الشحم تحت الجلد والذي يسمح له بالانزلاق. وليس من الحكمة تمريره عبر نفق في الصفاق أو عبر العظم بسبب سرعة تشكل النسيج الندبي و الالتصاقات.

4-     يجب المحافظة على التروية الدموية والعصبية للوتر وعدم رضها أثناء النقل.

5-     يجب أن يكون المفصل الذي ستعمل عليه العضلة في وضع جيد ويجب تحرير أي تقفعات أو انكماشات قبل النقل, فلا يمكن أن نتوقع من العضلة المنقولة تصحيح التشوهات الثابتة.

6-     يجب تثبيت الوتر بشكل آمن ومتين إلى العظم وتحت توتر أكبر قليلاً من الطبيعي, فإذا لم يكن التوتر والشد جيداً فالطاقة التي يرفع بها الوتر سوف تضيع عبر الوصل الوتري العضلي الرخو بدلاً من أن تحدث الحركة المرغوب بها.

7-     يفضل نقل العضلات المؤازرة agonist على نقل العضلات المعاكسةantagonist. ومن الأمثلة الشائعة نقل وتر الظنبوبية الأمامية إلى وتر أشيل أو نقل أوتار الهامسترنغ  إلى الوتر الداغصي. و لكن المتابعة الفعالة والوثيقة بعد العمل الجراحي تمكن من القضاء على هذه المشكلة.

ملاحظات:

–         هناك بعض المشاكل التي تصادفها أثناء النقل العضلي في نوعية العضلات المنقولة وهو ما نشاهده في الطرف السفلي حيث أن العضلات الأمامية للساق هي بشكل أساسي عضلات طور التأرجح         Swing-phase (أثناء المشي) بينما العضلات الخلفية والعاطفات هي عضلات طور الثبات أو الوقفة Stance-phase. أما في الفخذ فإن مربعة الرؤوس من عضلات  طور الثبات وعضلات أوتار المأبض (الهامسترنغ) من عضلات طور التأرجح.

–         بشكل عام العضلات التي تتقلص بشكل دوري في أطوار معينة, عادة تحافظ على فعاليتها الدورية ويبدو أنها تستعيد تقلصاتها الدورية وتخفيزها الكهربائي, كما أن العديد من العضلات غير الدورية Nonphasic تبقى غير الدورية كما كانت قبل الجراحة, ولذلك قد تفشل في المشاركة بفعل العضلات التي استبدلت بها, لكن هناك بعض العضلات غير الدورية قادرة على التحول إلى تقلص دوري.

–         ومن الأمثلة الشائعة على التوازن العضلي هو حركات عنق القدم حيث تتوازن العضلات العاطفة الأخمصية والظهرية للقدم وتتوازن القالبات الداخلية والخارجية Invesion /eversion. فمن الأخطاء الشائعة هي نقل وتر الشظوية الطويلة إلى وتر أشيل مع وجود عضلة ظنبوبية أمامية قوية (في الحالة الطبيعية تقوم الظنبوبية الأمامية بالعطف الظهري للمشط الأول و تعاكس الشظوية الطويلة هذا العمل), مع نقل الشظوية للخلف فإن الفعل غير المعاكس للظنبوبية الأمامية سيؤدي إلى تشكل وكعة ظهرية Dorsal Bunion, لذلك لا يجب نقل وتر الشظوية الطويلة إلى وتر أشيل إلا إذا زحلنا مرتكز الظنبوبية الأمامية إلى منتصف الرصغ (تاكجيان صـ1823).

–         في الفترة بعد النقل الوتري و أثناء شفاء الوتر, يجب أن لا يكون  متوتراً حيث أن وضعية الطرف بالجبس يجب أن تسمح للوتر المنقول أن يكون مرخياً. عند نقل وتر قابضة الرسغ الزندية إلى باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة فإن توتر الخياطة يجب أن يكون كافياً لجعل المعصم بزاوية بسط 30°, ومن ثم عند وضع الجبس يجب تثبيت الرسغ  بوضعية فرط التصحيح أي بدرجة عطف ظهري (بسط) 45-50°. (تاكجيان صـ1823)

هناك بعض العوامل التي يبدو أنها تساهم في تحول العضلة إلى تقلص دوري ومنها:

1-     يجب تدريب العضلات غير الدورية على التقلص في الطور المناسب الذي نقلت له خلال دورة المشي بعد نقل الوتر, قد يحتاج استعادة العضلة لوظيفتها إلى علاج فيزيائي مكثف لعدة أشهر.

2-     أثناء نقل العضلات يجب عدم خلط عضلات طور التأرجح Swing phase مع عضلات طور الثبات Stance phase, وإذا توجب ذلك فإن العضلات غير الدورية منها لديها نسبة كبيرة من الفشل في التحول إلى عضلات دورية.

3-     لا يوجد علاقة بين التحول إلى التقلص الدوري وبين الزمن المنقضي بين بداية المرض وإجراء النقل الوتري.

4-     لا يوجد علاقة بين هذا التحول ومدة التثبيت بالجبائر بعد العمل الجراحي.

وحسب Mann  فإن العضلة المثالية للنقل يجب أن يكون فيها نفس الفعالية العضلية الدورية للعضلة المصابة وأن تكون قريبة منها بالحجم والقوة و أن تتوضع بشكل مناسب مع محور حركة المفصل الذي ستؤثر عليه بعد النقل. لسوء الحظ لا يمكن توفير كل هذه الشروط في كثير من الحالات.

تدبير الاختلاطات حسب المناطق التشريحية في الجسم:

الجذع :

إن عدم التوازن العضلي يؤدي إلى حدوث الجنف والذي يكون عادة ذو انحناء صدري قطني طويل وقد يشمل الوصل القطني العجزي مؤدياً إلى ميلان الحوض و يختلف التشوه بحسب العضلة المصابة.

–       شلل أحادي الجانب بالعضلات الفقرية يسبب جنف قطني مع ميلان حوض.

–       شلل ثنائي الجانب يسبب إعاقة بالحركة وإذا كان شللاً تاماً يسبب إعاقة شديدة, قد تكون الإعاقة تنفسية.

–       شلل عضلات بطنية يسبب تشوه فرط بزخ.

غالبا ما تحتاج هذه التشوهات إلى تداخل جراحي والأشيع هو إيثاق العمود الفقري وغالبا بمدخل مشترك أمامي وخلفي.

الورك:

إن تشوهات الورك معقدة وصعبة ويصعب تدبيرها عادة. غالبا ما تتفاقم المشكلة بسبب التطور التدريجي للخلع أو تحت الخلع الناجم إما عن عدم التوازن العضلي (ضعف المبعدات أكثر من المقربات ) أو عن ميلان الحوض المترافق مع الجنف. والذي يزيد الأمور سوءاً.

بسبب حدوث الشلل بعمر أقل من 5سنوات عادة والذي يؤدي إلى حدوث نمو غير طبيعي في القسم القريب من الفخذ مما يسمح في حدوث تشوهات ثانوية في الورك مثل زيادة الانقلاب الأمامي لعنق الفخذ أو حدوث ورك أقحج coxa valga مع عدم تطور للجوف الحقي مما يزيد من حدوث  عدم الثبات ويؤهب للخلع.

تستطب الجراحة في تشوهات الورك في حالة:

1-     الانكماشات.

2-     الخلع الشللي أو تحت الخلع.

3-     المشية المتهادية بسبب شلل أو ضعف المبعدات.

1ً- الانكماش في الورك :

يتظاهر بتشوه العطف أو تشوه العطف مع التبعيد و الدوران الخارجي

• السبب : انكماش في عاطفات الورك – مبعدات الورك – موترة اللفافة و المديرات الخارجية. يؤدي إلى حدوث تشوه عطف + تبعيد + دوران خارجي. يؤهب لهذه الانكماشات وضعية الضفدع التي يأخذها المريض أثناء الأطوار المبكرةمن المرض.

يبدأ الانكماش في الحاجز بين العضلات و الصفاق المغلف, ثم يبدأ ظهور بعض التليفات ضمن النسيج العضلي للعضلات المشلولة جزئياً.

• انكماش السبيل الحرقفي الظنبوبي : يقع أمام و وحشي الورك , يؤدي انكماشه إلى قوة عاطفة و مبعدة للفخذ باعتبار الحوض هو النقطة الثابتة. مع استمرار الانكماش الصفاقي يمتد إلى العضلات ( الرأس المنعكس للمستقيمة الفخذية – الخياطية – المديرات الخارجية) مما يزيد من الانقلاب الأمامي للفخذ. يحدث تشوه عطف مع فحج بالركبة + دوران خارجي للظنبوب (بسبب شد مرتكز السبيل الحرقفي الظنبوبي) ويتطور بعدها ميلان الحوض + جنف قطني + تحت خلع للورك المقابل + زيادة البزخ القطني.
• يمكن أن ينتج البزخ القطني بسبب تقفع الورك ثنائي الجانب و هو عملية معاوضة للميلان الأمامي للحوض.
• اختبار Ober: يوضع المريض على جنبه بحيث الورك المصاب للأعلى مع عطف الورك الآخر لتحقيق بسط العمود القطني. نقوم بعدها بعطف الورك المصاب 90° ثم تبعيد تام ثم بسط و تقريب. عندما لا نستطيع التقريب (وجود انكماش تبعيد) يشير إلى انكماش السبيل.
• العلاج:

1-     إذا كان العطف الثابت بزاوية 25° أو أقل, نكتفي بتحرير الأنسجة الرخوة.

إجراء Ober: شق جراحي يبدأ عند التقاء الثلث الخلفي و المتوسط لعرف الحرقفة باتجاه الشوك الأمامي العلوي ثم للأسفل و الوحشي 10سم. التسليخ لكشف الخياطية – المستقيمة الفخذية – موترة اللفافة – الإليوية الوسطى و الصغرى . يجرى خزع للفافة المغلفة للعضلات – الحاجز بين العضلات – النسيج العضلي المتليف المندخل و يشق السبيل حتى المدور الكبير. يجرى اختبار Ober و Thomas مع الجس بحثاً عن أية انكماشات أو أشرطة ليفية. يمكن تحرير الألياف المنكمشة من رباط Biglow دون فتح المحفظة المفصلية.

إجراء Yout: و هو استئصال شريط بطول حوالي 7سم من السبيل و الحاجز بين العضلات في الربع السفلي للفخذ. يمكن خزع القيد الوحشي للداغصة إذا كان متوتراً.

في الحالات الشديدة يمكن تطويل ثنائية الرؤوس الفخذية مع الانتباه للعصب الشظوي , كما يمكن تطويل الرباط الرادف الوحشي بطريقة Z.

هناك أيضاً إجراء كامبل:

–       تزحيل منشأ موترة اللفافة و الإليوية الوسطى و الصغيرة عن الوجه الخارجي لجناح الحرقفة حتى مستوى الجوف الحقي

–       تجريد العضلة الحرقفية عن الوجه الداخلي لجناح الحرقفة – كشط عضلات جدار البطن عن العرف الحرقفي

–       – خزع الشوك الحرقفي الأمامي العلوي مع منشأ الخياطية

–       تحرير رأسي المستقيمة الفخذية.

–       ثم تحرر باقي الأنسجة المنكمشة حتى المحفظة إن لزم الأمر

2-     تشوه شديد مع تبعيد أكثر من 50° نجري تحرير أنسجة رخوة قدر الإمكان مع الانتباه إلى العصب والأوعية الفخذية, ومن ثم نجري خزع بسط تحت المدورين.

3-     في حال تشوه التبعيد الثابت مع ميلان الحوض قد نحتاج إلى الجمع بين خزع بسط وتقريب بين المدورين.

2ً- شلل الإليوية الكبرى:

يؤدي إلى عدم ثباتية الورك – ميلان الحوض للخلف أثناء المشي – تشوه عطف ثابت بالورك إذا كانت عاطفات الورك سليمة.

• الفحص السريري: المريض مستلقي على بطنه و الطرفين السفليين معلقين خارج الطاولة, و الركبة بوضع العطف لإلغاء عمل عضلات الهامسترنغ, يطلب من المريض بسط الورك عكس الجاذبية مع مقاومة يدوية. إذا فشل المريض في رفع الفخذ يوضع على جنبه لإلغاء قوة الجاذبية و يعاد الاختبار . يجب إجراء اختبار Ober.
• العلاج : إضافة حزام متصالب لجهاز الدعم الهيكلي بين الشريطين الفخذيين و الشريط الحوضي في مستوى الإلية لتأمين ثباتية الحوض.

لم يثبت النقل العضلي فعالية جيدة في معظم الحالات و يشمل :

إجراء Lange : نقل ناصبة الفقار إلى المدور الكبير باستخدام قطب حريرية لكسب الطول الكافي.

إجراء Barr: نقل شريحة عريضة تتضمن السبيل الحرقفي الظنبوبي و موترة اللفافة و خياطتها على الثلثين الوحشيين لناصبة الفقار بعد تحريريها عن الحرقفة و العجز.

إجراء Hayshed & ponseti: بنقل اللفافة إلى الصفاق الظهري القطني.

لم تحسن هذه العمليات من بسط الورك بشكل كبير و لكن أمنت نوع من الإيثاق الصفاقي الخلفي الذي يحسن ثباتية الورك. و بالتالي الوقوف و المشي. كما يفيد تحرير الانكماشات أثناء الجراحة بتخفيف البزخ القطني.

3ً- شلل الإليوية الوسطى:

يؤدي إلى ميلان الجذع باتجاه الطرف المصاب أثناء حمل الوزن عليه مع انخفاض الحوض في الجهة المقابلة (مشية تراندلنبرغ)

• التدبير نجري تطويل الأوتار المقربات والعاطفات مع خزع ترويحي للفخذ و يجب تحرير العضلات المنكمشة وتحقيق التوازن العضلي.

في حالة ضعف المبعدات والباسطات بقوة عضلية 3 أو أقل, يجب تحقيق التوازن العضلي بنقل أمامي وحشي لوتر البسواس الحرقفية إلى المدور الكبير عبر ثقب في القسم الخلفي لجناح الحرقفة /عملية موستارد.

هناك إجراء آخر بنقل المنحرفة البطنية الظاهرة إلى المدور الكبير Lowman و تثبيتها بشريط لفافي, محاسن هذا الإجراء أن تعصيب المنحرفة يأتي من شدفات نخاعية مختلفة عن تعصيب الإليويات كما أن صفاقها واسع و سطحها ملائم للانزلاق.

يتميز نقل المنحرفة الظاهرة عن نقل الحرقفية القطنية بأربع ميزات:

–       لا تضعف عطف الورك بعد نقلها

–       تضيف دعم أكبر للعضلات حول الورك و لا يؤثر نقلها على قوة جدار البطن.

–       تعمل بشكل تآزري بينما تعمل الحرقفية القطنية بشكل مضاد.

–       العمل الجراحي لا يشمل التداخل على الحرقفة مما يسمح بإجراء خزع الحوض عند الضرورة.

هناك أيضاً إجراء نقل موترة اللفافة إلى الجزء الخلفي من الحرقفة لتعزيز قوة التبعيد.

4ً- الخلع الشللي أو تحت الخلع :

من المهم معرفة أنه لا يحدث الخلع في حالة شلل كامل العضلات /شلل متوازن/ أو بوجود تشوه انكماش المبعدات والعاطفات. يحدث الخلع عند شلل المبعدات مع بقاء المقربات والعاطفات.

* العوامل الأساسية في حدوث الخلع الشللي:

o       عدم التوازن العضلي

o       الورك الأفحج Coxa valga: يؤدي فقدان التبعيد نتيجة شلل الإليويات, يتأخر نمو المدور الكبير مما يؤدي لورك أفحج وقد تصل الزاوية في الحالات الشديدة إلى 180°. عندما تصل الزاوية بين العنق و الأفق إلى 90° يصبح الورك غير ثابت و تتمطط المحفظة و ينزلق الرأس خارج الجوف الحقي.

يجب تذكر أن الورك الأفحج يسبق حدوث تحت الخلع و ضحالة الجوف.

o       رخاوة رباطية

يمكن حدوث خلع الورك في الطرف السليم عند وجود تقفع (تبعيد و دوران خارجي مع عطف) و بالتالي عند الاستناد على هذا الطرف يميل الحوض باتجاهه و يرتفع الحوض في الجهة السليمة للأعلى مسبباً وضعية تقريب تؤهب للخلع.

يمكن أيضاً حدوث الخلع في حالات الجنف البنيوي أعلى الحوض. و هو يختلف عن الجنف الوضعي الناجم عن ميلان الحوض.

* المفتاح في الرد الناجح :

o       استعادة التوازن العضلي.

o       تصحيح زاوية عنق الفخذ

o       تصحيح الانقلاب الأمامي

o       الحفاظ على عمق الجوف الحقي و تغطية الرأس.

* العلاج :

o       الشلل بعمر أقل من سنتين :

• نقل البسواس بعمر 4-5 سنوات لاستعادة تبعيد الورك.
• زاوية العنق أقل من 150°, لا حاجة للخزع حيث يصحح الفحج عفوياً مع استعادة قوة التبعيد.
• زاوية العنق أكبر من 150°, يجرى الخزع حتى 110° قبل نقل البسواس.

o       الشلل بعمر أكبر من سنتين:

• يؤجل نقل البسواس مع المراقبة.
• إذا تجاوزت زاوية العنق 160° مع تحت خلع وحشي, يجرى الخزع و ترد الزاوية بعمر أقل من 6 سنوات إلى 105° و الأكبر سناً إلى 125°
• إذا استمر عدم التوازن العضلي, سينكس الفحج مع النمو لذلك يجرى نقل البسواس بعد 6أشهر إلى المدور الكبير.

ملاحظات حول الإصلاح الجراحي:

• بداية يجب تحرير كافة الانكماشات المسببة للتقريب بالتمطيط المنفعل أو التمديد.
• يفضل تجنب خزع المقربات قدر الإمكان.
• يمكن إصلاح التشوه الدوراني إضافة للفحج بنفس الوقت.
• لا ينصح بالتثبيت المديد بالسبايكا لأنه يسبب ضمور العضلات و زيادة الضعف .
• من الهام إصلاح المحفظة و تدعيمها.
• إذا كان الجوف ضحلاً, يجرى خزع سالتر.

5ً- حالة الورك السائب Flail hip :

يحدث عند شلل كامل عضلات الورك وعند وجود تشوه تبعيد ثابت مع ميلان الحوض بالطرف المقابل, و رغم أن الشلل متوازن يمكن حدوث حالة تحت الخلع أو خلع في الورك السائب, لذلك من الضروري تصحيح انكماش التبعيد بالطرف المقابل وذلك عندما يصبح تشوه التقريب ثابتاً في جهة الورك المقلقل (السائب).

• العلاج إيثاق مفصل الورك السائب ضمن شروط:

1-     سلامة الورك الآخر لإمكانية رفع الحوض

2-     عدم وجود تشوه جنف.

3-     وجود ثباتية بالحوض.

4-     أن لا يكون عدم تناسب طول الطرفين السفليتين شديدً.

مساوئ إيثاق الورك:

• ازدياد نسبة حدوث الكسور (فخذ – ظنبوب).
• مفصل موهم.
• انزلاق مشاش رأس الفخذ.
• الحاجة لإجراء خزع تصحيحي لاحقاً.
• تحدد حركة الركبة نتيجة الحاجة للتثبيت فترة طويلة في الجبس.
• القصرالشديد في الطرف الذي يستدعي البتر أحياناً.
• تحميل العمود الفقري و الركبة لضغوط و قوى غير طبيعية.

مضادات الاستطباب المطلقة:

• عدم ثباتية أربطة الركبة.
• جنف قطني عجزي.
• شلل عضلات جدار البطن, و بالتالي عدم ثباتية الجذع.

العوامل الأساسية في تحقيق ثباتية الركبة بعد الإيثاق:

• قوة جيدة لمربعة الرؤوس الفخذيةو عدم وجود تشوه عطف ثابت في الركبة.
• ثباتية الكاحل: بوجود قوة ملائمة للتوأمية الساقية أو إيثاق الكاحل بقفد 15°.
• تتحقق ثباتية الركبة السائبة أثناء حمل الوزن بإسقاط محور الجسم على الكاحل و قفل الركبة بوضع فرط بسط.

استطبابات إيثاق الورك:

• التهاب المفصل المؤلم التالي للخلع أو تحت الخلع, أو بعد فشل الرد المفتوح و النقل العضلي.
• العرج الشديد الناجم عن شلل عضلات الورك.

يجرى الإيثاق بزاوية عطف 35° مع دوران معتدل و تقريب و تبعيد معتدل. في حال وجود قصر واضح أو عند النساء, يفضل التثبيت بتبعيد 10-15°.

في حال كان القصر شديداً , يجب تجنب إجراء الإيثاق.

يلعب عمر المريض دوراً هاماً حيث يجب أن يكون واعياً كفاية لمساوئ الإيثاق المحتملة.

الركبة:

هناك 4 حالات من تشوهات الركبة الناجمة عن شلل العضلات الفاعلة على مفصل الركبة وتتضمن:

1-     تشوه الركبة بالعطف

2-     شلل مربعة الرؤوس

3-     الركبة الطرقاءGenu recurvatum

4-     الركبة السائبة Flail knee

5-     فحج مع دوران خارجي للظنبوب بسبب انكماش السبيل الحرقفي الظنبوبي قد يؤدي إلى تحت خلع خلفي وحشي للركبة مع تبدل رأس الشظية ضمن الحفرة المأبضية.

1- تشوه الركبة بالعطفFlexion contracture

ينجم هذا التشوه عن تقفع وشد السبيل الحرقفي الظنبوبي وهو يؤدي بالإضافة إلى ذلك حدوث ركبة فحجاء مع تشوه دوران خارجي للظنبوب نسبة إلى الفخذ. وقد ينتج هذا التشوه أيضا عن شلل في مربعة الرؤوس  مع وجود عضلات أوتار المأبض (الهامسترنغ) سليمة أو مشلولة جزئياً. عندما تكون العضلة ذات الرأسين الفخذية أقوى من عضلات الهامسترنغ الإنسية فهذا يؤدي أيضا لحدوث ركبة فحجاء مع دوران خارجي للظنبوب وغالباً ما يترافق مع تحت خلع خلفي للظنبوب على الفخذ.

إن محور حركة الركبة لا يمر بخط المفصل و إنما عبر الارتكاز العلوي للأربطة الرادفة, يجب أن ينزلق الظنبوب للأمام على اللقم الفخذية أثناء البسط. في تشوه العطف الثابت لا يحدث هذا الانزلاق و إذا أجري بسط قسري يحدث تحت خلع خلفي للظنبوب و يصبح المفصل مؤلم و غير متطابق.

إن تقفعاً بالعطف حوالي 15-20° أو أقل عند الطفل يمكن معالجته بتطويل عضلات الهامسترنغ مع تحرير الانكماشات خاصة في مستوى الاتساع الشبكي للقيد الوحشي للداغصة الذي يكون ملتصقاً بمحفظة المفصل, لا يستطب خزع المحفظة الخلفية. يتطلب التشوه الأشد عادة خزع فوق لقمتي فخذ بالبسط Supracondylar extension osteotomy. لا يستطب إجراء خزع أعلى الظنبوب لإصلاح العطف الثابت بسبب:

• نكس الانكماش.
• حدوث ركبة طرقاء.
• شلل العصب الشظوي.

تؤدي التقفعات الشديدة أكثر من 70° إلى حدوث تشوهات في السطوح المفصلية للركبة. وفي طفل بمرحلة النمو ومصاب بشلل الأطفال فإن نقص الضغط على السطوح الأمامية لمفصل الركبة مع الخلع الخلفي للظنبوب يحث على زيادة نمو المشاش في الحافة الأمامية لكل من الظنبوب والفخذ, كما أن انتشارات مربعة الرؤوس فوق مفصل الركبة تلتصق إلى اللقم الفخذية مما يعيق انزلاق الأربطة الجانبية للركبة.

يمكن علاج العطف الشديد بالركبة في طفل بمرحلة النمو بخزع السبيل الحرقفي الظنبوبي وأوتار الهامسترنغ بالاشتراك مع خزع بالمحفظة الخلفية?, ثم نجري شدا هيكليا عبر سيخ في النهاية البعيدة للظنبوب مع شد أمامي عبر سيخ أخر  في النهاية القريبة للظنبوب لمنع حدوث تحت خلع خلفي للظنبوب. قد يكون من الضروري استخدام جبيرة دعامية خلفية تلبس مدة طويلة من الزمن للسماح للمفاصل بإعادة القولبة. وقد تحتاج في مرحلة لاحقة لإجراء خزع فوق لقمتي الفخذ في المرضى الأكبر وقرب نهاية النمو.

2- شلل مربعة الرؤوس : من أشيع العضلات المصابة بشلل الأطفال

إن العجز الناجم عن شلل مربعة الرؤوس شديد لأن الركبة قد تصبح غير ثابتة وخاصة إذا كان هناك تقفع خفيف بالعضلات العاطفة. إذا كان هناك درجة خفيفة من الركبة الطرقاء Genu recurvatum , فقد تصبح الركبة ثابتة إذا كانت مثلثة الرؤوس الربلية Triceps Surae و الهامسترنغ قوية وفعالة حيث تؤمن دعم خلفي للركبة. لذلك وجود عطف الركبة يفقد القدرة على إجراء قفل الركبة و بالتالي عجز.

وعادة نقوم بنقل وتري حول الركبة لتعويض ضعف أو شلل مربعة الرؤوس ولا حاجة لنقل وتري في شلل العضلات الهامسترنغ لان الجاذبية كافية لعطف الركبة أثناء المشي عندما يعطف الورك.

هناك العديد من العضلات التي يمكن نقلها إلى وتر مربعة الرؤوس والداغصة: ذات الرأسين الفخذية, وترية النصف, الخياطية, وموترة اللفافة العريضة

إجراء Fisher & Grigo: نقل ثنائية الرؤوس الفخذية و وترية النصف على الداغصة و الوتر الداغصي. كما يمكن إن نقل وتر العضلة موترة اللفافة والخياطية ورغم أنه من الناحية النظرية أفضل إلا أن هذه العضلات غير كافية لتعويض قوة مربعة الرؤوس.

الاستطباب:

• إذا أدى عدم ثباتية الركبة لإعاقة المشي الطبيعي.
• إذا كان النقل الوتري سيمكن المريض من الاستغناء عن جهاز الدعم الهيكلي.

مضاد الاستطباب:

• ضعف عاطفات الورك : لأن نقل أوتار الهامسترنغ سيفقد عطف الركبة أيضاً و بالتالي يصبح المريض عاجزاً عن رفع قدمه عن الأرض. إذا أردنا توقع نتيجة جيدة من عملية النقل الوتري فمن المهم أن تكون عاطفات الورك بالإضافة للأليوية الكبيرة ومثلثة الرؤوس الربلية جيدة أو أفضل من ذلك, بالإضافة إلى قوة عضلات الهامسترنغ.

شروط إجراء النقل الوتري:

• يجب أن تتمتع التوأمية بقوة مناسبة و إلا بفقدان الدعم الخلفي للركبة يتطور لدى المريض ركبة طرقاء.
• يجب تصحيح أي عطف ثابت في الركبة أو أي قفد ثابت في الكاحل.
• تصحيح أي عدم انتظام في الركبة كالروح و الفحج و الحصول على تمفصل داغصي فخذي منتظم.
• تثبيت الركبة بالاعتدال بعد الجراحة و ليس فرط بسط لمنع الركبة الطرقاء.
• تجنب عطف الورك أو الجلوس لمنع الشد الزائد على العضلات المنقولة.
• إن نقل واحدة أو أكثر من عضلات الهامسترنغ هو مضاد استطباب ما لم تكن إحدى العاطفات الأخرى في الفخذ ومثلثة الرؤوس الربلية ((والتي تلعب دورا عاطفا للركبة)) فعالة.

إن سهولة صعود ونزول الدرج يعتمد على سلامة عاطفات وباسطات الورك. إن وجود عضلات هامسترنغ قوية ضروري لإجراء عطف فعال للركبة عكس الجاذبية بعد عملية النقل الوتري, كما أن وجود عضلات هامسترنغ إنسية ضعيفة فيمكن نقلها إلى الداغصة لتخدم كحلقة كابحة تمنع من خلع الداغصة للوحشي.

الاختلاطات:

1-     الركبة الطرقاء Genu recurvatum: بنسبة 10-20% و هي نتيجة طبيعية لإلغاء دعم الركبة الخلفي الذي كانت تؤمنه أوتار المأبض. من الضروري أن تكون عضلات الربلة قوية لتساهم في عطف الركبة الفعال. وللوقاية من حدوث الركبة الطرقاء والتي قد تحدث بأسباب وعوامل متعددة قد لا يمكن الوقاية منها ولكن يمكن التخفيف من إصابة حدوثها من خلال:

• قوة  مثلثة الرؤوس الربلية معتدلة أو أكثر.
• يجب عدم تثبيت الركبة بفرط بسط بعد الجراحة.
• في حالة وجود قفد بالقدم فيجب تصحيحه قبل السماح للمريض بوضع وزن على الطرف.
• تستخدم الدعامات بعد الجراحة لمنع فرط بسط الركبة.
• يجب إجراء معالجة فيزيائية باكرا لتحريض بسط ركبة فعال.

2-     عدم الثباتية الوحشية: بسبب أذية الأربطة الجانبية أثناء تسليخ ذات الرأسين.

3-     خلع الداغصة الوحشي: إذا أجري نقل ثنائية الرؤوس فقط.

4-     فشل النقل: بسبب أذية تعصيب العضلات المنقولة أثناء التسليخ, إهمال التمارين بعد الجراحة, أو الالتصاقات نتيجة التحرير السيء.

3ً-الركبة الطرقاء :Genu recurvatum

إن وجود ركبة طرقاء خفيفة يحدث عجزا معتدلاً. ولكن إذا كانت مربعة الرؤوس ضعيفة بشدة  أو مشلولة, يصبح من المرغوب به والمفيد وجود بسط بالركبة لأنه يثبت الركبة أثناء المشي ولكن بوجود ركبة طرقاء شديدة يحدث عند المريض عجز شديد وواضح.

وهنا نمطان من الركبة الطرقاء الناتجة عن شلل الأطفال:

1-     تلك الناجمة عن التغيرات التي تصيب العظام والتراكيب المفصلية الناتجة عن شلل مربعة الرؤوس.

2-     والركبة الطرقاء الناجمة عن رخاوة النسج الرخوة على الوجه الخلفي للركبة.

في النمط الأول تفقد مربعة الرؤوس قدرتها على قفل الركبة بالبسط وتكون عضلات الهامسترنغ و الربلة سليمة عادة وهنا يؤدي ضغط وزن الجسم والجاذبية لحدوث تغيرات في الطبقين الظنبوبيين وفي الثلث القريب من جسم الظنبوب حيث يتوسع الطبق للخلف وتنضغط حوافه الأمامية مقارنة مع الخلفية وتصبح زاوية سطح الطبق المفصلي مع محور الظنبوب الطولي حادة بينما تكون قائمة في الحالة الطبيعية. تتقوس الحافة الأمامية للثلث القريب من الظنبوب إلى الخلف قد يتطور تحت خلع جزئي للظنبوب بشكل تدريجي. يترافق هذا النمط مع قفد في الكاحل ثابت مع سلامة مربعة الرؤوس و الهامسترنغ.

العلاج هنا بأحد الطرق التالية:

• اسفين مفتوح (الأفضل) أو مغلق أسفل حدبة الظنبوب (إجراء Irwin)
• خزع Domm.

إن الإنذار ممتاز بعد تصحيح فرط البسط من النمط الأول , يجرى تصحيح التشوه الهيكلي أولاً ثم يمكن نقل واحدة أو أكثر من عضلات الهامسترنغ إلى الرضفة.

بينما في النمط الثاني يكون كل من عضلات الهامسترنغ ومثلثة الرؤوس الربلية ضعيفة ويتطور فرط البسط في الركبة  بسبب تمطط هذه العضلات ويتبعه عادة تمطط الأربطة و المحفظة المفصلية الخلفية. العلاج هنا باستخدام جهاز دعم هيكلي مع شريط داعم خلف الركبة.

هناك إجراء الإيثاق الوتري الموصوف من قبل Hyeman باستخدام أوتار الشظويات لإصلاح الأربطة الخلفية. النكس شائع هنا بسبب تمطط الأوتار المنقولة مع استمرار حمل الوزن. لذلك يفضل إجراؤها قبل عمر العشر سنوات حيث لا تكون قد ظهرت التشوهات العظمية في الطبق.

الإنذار متحفظ به و عادة لا توجد عضلات للنقل, والحالة المسببة لا يمكن تصحيحها ومن الممكن عودة التشوه. وقد وصف Hodgson وPerry عملية إيثاق وتري ثلاثي للركبة وأشارا إلى أن في حال وجود تشوه أقل من 30° فإن دعامة تستخدم لفترة طويلة والركبة بوضعية العطف عادة يمنع ازدياد التشوه. أما في حالة التشوه الأشد فإن تدعيم الركبة غير فعال, والركبة غير ثابتة وضعيفة ويصبح الألم واضحاً. وقد وضع Perry المبادئ الثلاثة التالية والواجبة لنجاح عملية الإيثاق الوتري الثلاثي للركبة:

1-     يجب أن تكون كتلة النسج الليفية المستخدمة للإيثاق الوتري كافية لمقاومة قوى الشد التي تنشأ أثناء المشي ولذلك يجب استخدام كل من الأوتار المتاحة.

2-     يجب حماية الأنسجة حتى تمام الالتحام. يجب عدم إجراء العملية حتى يتأكد الجراح و بشكل أكيد أن المريض سيستخدم دعامة تحدد البسط إلى 15° عطف ولمدة سنة كاملة.

3-     يجب أن يكون انتظام وثباتية الكاحل توافق المتطلبات الأساسية للمشية. يجب تصحيح أي قفد إلى الوضعية المعتدلة. إذا كانت قوة وتر أشيل أقل من جيد في اختبار الوقوف فيجب تصحيحه بإجراء نقل وتري أو إيثاق وتري أو إيثاق عظمي ووضع الكاحل بوضعية معتدلة.

4ً- الركبة السائبة (الرخوة) Flail knee

وهنا تكون الركبة غير ثابتة. لحمل الوزن يجب تطبيق دعم خارجي للركبة باستخدام جبيرة داعمة طويلة لفوق الركبة مع قفل الركبة, أو يلجأ لإيثاق الركبة وهو غير مفضل في مرحلة الطفولة ويجب تأجيله لمرحلة الشباب وعندما يصبح المريض ناضجا كفاية ليتفهم  محاسن ومساوئ ركبة يابسة ملتحمة.

في الركبة السائبة وحيدة الجانب لا يفضل أحيانا إيثاق الركبة وخاصة إذا ترافقت مع ضعف العضلات في الورك والقدم, أما إذا كانت الحالة ثنائية الجانب فيفضل إيثاق طرف بشرط أن يكون الورك طبيعيا والقدم ثابتة بوضعية قفد خفيف وتركيب جهاز دعم للطرف الثاني.

الكاحل والقدم :  انظر الجدول أدناه

تلعب مجموعة من العوامل دوراً مهما في الحفاظ على ثباتية مفصل الكاحل و الرصغ, منها

1-     شكل العظام والسطوح المفصلية

2-     سلامة الأربطة ودعم المحافظ المفصلية

3-     القوة العضلية للعضلات المحيطة بالمفاصل

رغم وجود عدد كبير من المفاصل في القدم والكاحل (مفصل الكاحل، تحت الكعبة، مفاصل منتصف الرصغ) إلا أن هذه المفاصل مرتبطة ببعضها وتتحرك كوحدة واحدة, كمثال في الانقلاب الداخلي لمؤخر القدم, يتبدل عظم العقب إلى الأمام مسبباً تقريب و انقلاب داخلي لمقدم القدم. كذلك بإجراء عطف أخمصي للكاحل ينقلب مؤخر القدم للداخل بينما ينقلب للخارج أثناء العطف الظهري, وتكون القدم أكثر ثباتية بالانقلاب الخارجي والعطف الظهري.

العضلات حول مفصل الكاحل :

o       عضلات العطف الأخمصي: عضلة الساق الربلية والنعلية، قابضة الإبهام الطويلة، قانصة الأصابع الطويلة، الشظوية الطويلة و القصيرة، الظنبوبية الخلفية.

o       عضلات العطف الظهري: الظنبوبية الأمامية، باسطة الإبهام الطويلة، باسطة الأصابع المشتركة، الشظوية الثالثة.

o       العضلات القالبة للداخل: الظنبوبية الخلفية، قابضة الإبهام الطويلة، الظنبوبية الأمامية.

o       العضلات القالبة للخارج: الشظوية القصيرة، الشظوية الثالثة، باسطة الأصابع المشتركة، باسطة الإبهام الطويلة.

إن قوة العضلة ذات الرأسين الربلية مقارنة مع العاطفات الظهرية للقدم هي 4:1. إن قوة عضلة الربلة ضرورية لرفع مستوى ثقل الجسم عكس الجاذبية أثناء المشي (إعطاء الدفع للأمام للجسم أثناء المشي). بينما تفيد العاطفات الظهرية برفع القدم أثناء طور التأرجح.

والخلاصة : إن عدم التوازن العضلي سيؤدي لتطور تدريجي لتشوهات القدم, وهذه التشوهات قد تكون مرنة في البداية ولكن مع النمو الهيكلي تتطور قساوة بالنسج الرخوة وأخيراً تشوهات عظمية بنيوية. وقد تم توضيح مجموعة من التوازنات العضلية الحركية والعلاج المقترح لإصابة بعض العضلات أو المجموعات العضلية الأساسية في القدم والكاحل بالجدول التالي.

* يساهم استخدام الجهاز الهيكلي الداعم فوق الركبة و الذي يطبق قوة ترويح على القدم لجعل مفصل الكاحل موازياً للركبة.

إيثاق عنق القدم

بشكل عام يمكن تقسيم عمليات تثبيت القدم والكاحل إلى:

1-     إيثاق ثلاثي

2-     إيثاق تحت كعبي خارج مفصلي (Grice)

3-     إيثاق الكاحل.

4-     حاجز عظمي أمامي أو خلفي لتحديد حركات الكاحل.

الإيثاق الثلاثي :

ويشمل إيثاق تحت كعبي + إيثاق زورقي كعبي + نردي عقبي.

إن حركات الكاحل الأساسية بالعطف الظهري والأخمصي  تأتي من مفصل الكاحل الكعبي الظنبوبي الشظوي, وأهمية المفصل تحت الكعبي تظهر في حركات الانقلاب الداخلي والخارجي للقدم الضرورية في المشي على الأرض الوعرة, وفي الحقيقة فإن الإيثاق الثلاثي سوف يزيد من إجهاد أربطة مفصل الكاحل والتي يجب فحصها سريريا بشكل جيد قبل الإيثاق الثلاثي. في حال أجرينا إيثاق ثلاثي مع وجود إصابة في أربطة الكاحل, كثيراً ما ينكس روح أو فحج مؤخر القدم وعندها قد يصبح مستطبا تثبيت مفصل الكاحل.

يجب الحفاظ على نمو القدم الطبيعي في الأطفال حيث أن عظام الرضع تنمو بشكل أساسي من محيطها, وتقشير السطوح المفصلية لإجراء الإيثاق سيثبط نموها. لذلك  يجب تأجيل الإيثاق عند الأطفال حتى تصل القدم إلى النضج الهيكلي بعمر 10-12 سنة عند الإناث و12-14 سنة عند الذكور.

إن تثبيت عنق القدم بفحج خفيف يزيد من ثباتية القدم ولكنه مع الانقلاب الخارجي يجب أن لا يزيد عن 5-10°ومن هنا لا يجوز القبول بروح العقب مطلقاً.

إن استئصال كمية كبيرة من عظم الكعبة والزورقي قد يحدث نخرة جافة في هذه العظام وقد يتطور مفصل موهم زورقي كعبي مع تنكس لاحق لمفصل الكاحل.

ملاحظة: إذا كان لدينا هبوط قدم مع إمكانية إجراء عطف ظهري منفعل أكثر من 90°, يفضل هنا إجراء نقل وتري أمامي لتحسين قوة العطف الظهري, وفي حال عدم توفر عضلات لنقلها أو كانت العضلات المناسبة للنقل مصابة فيمكن تعديل الإيثاق الثلاثي لمنع القدم من السقوط إلى عطف أخمصي وهنا يجري lambriudi استئصال Wedge عظمي من الجهة الأخمصية لرأس وعنق الكعبة فتصبح نهاية الكعبة مثل المنقار ثم تغرز الحافة الحادة البعيدة من جسم الكعبة في حفرة في الزورقي, وبهذه الطريقة يقفل عظم الكعبة داخل ملقط مفصل الكاحل بوضعية قفد بينما بقية القدم توثق بالدرجة المطلوبة من العطف الظهري.

لا يفضل Tachdjian هذه العملية بسبب كمية العظم الكبيرة التي يجب استئصالها من الكعبة مع ما يتبعه من احتمال حدوث نخرة حافة الكعبة أو مفصل موهم كعبي زورقي, تسطح القسم العلوي من الكعبة والتهاب مفصل الكاحل مؤلم.

الإيثاق تحت الكعبي خارج المفصلي Grice

وصف غرايس  هذه العملية من خلال وضع طعم عظمي في الجيب الرصغي على الجانب الوحشي للقدم لتصحيح الفحج الشللي بالقدم ولاستعادة ارتفاع القوس الطولانية للقدم. إن تأثير هذا الإيثاق على النمو الطبيعي للقدم بحدوده الدنيا لأنه خارج مفصلي.

إيثاق الكاحل مع الإيثاق الرصغي الكامل  Pantalar arthrodesis

وهنا  يجري إيثاق ثلاثي + إيثاق للكاحل (المفصل الظنبوبي الشظوي الكعبي) ويجري في حالة القدم الرخوة أو السائبة وخاصة عندما يكون هنا شلل كامل بالعضلات أسفل الركبة بشرط وجود قوة كافية بالعضلة الاليوية العظمى وأن تكون الركبة ثابتة. أن تكون قوة بسط الركبة فعالة هو أمر مرغوب به ولكنه ليس شرطا إلزامياً.

يتم تثبيت القدم بقفد 5-10° بحيث أخمص القدم بوضعية حمل الوزن الطبيعية بدون أي كب أو استلقاء, يجب أن تكون الحافة الوحشية للقدم مستقيمة والعقب بوضعية نظامية أو فحج خفيف.

إذا كانت القدم المشلولة بارتصاف طبيعي مع وجود ثباتية عظمية و رباطية جيدة يوصي Tachdjian بإجراء إيثاق حسب تكنيك  Peterson & Chuinard وذلك باستخدام طعم عظمي يوثق فقط مفصل الكاحل (المفصل الظنبوبي الشظوي الكعبي) باستخدام طعم قشري مضاعف يوضع في مفصل الكاحل بعد تحريف السطوح المفصلية, ميزته هي الحفاظ على طول القدم.

تحديد حركة الكاحل بوضع block عظمي أمامي أو  خلفي:

لا ينصح  Tachdjianبإجراء هذه العملية حيث أنها تحوي كل مساوئ إيثاقا الكاحل دون أن تعطي قدم ثابتة غير مؤلمة.

الاستطباب الوحيد للحصر الخلفي هو عند الإناث اللواتي يرغبن بلبس الحذاء ذو كعب بقياسات مختلفة مع وجود قوة معتدلة بالعضلة مثلثة الرؤوس الساقية.

الكتف :

هناك مجموعة من العمليات التي تجرى لتعويض الضعف في إحدى العضلات أو المجموعات العضلية حسب الجدول المرافق.

إيثاق الكتف :

يستطب إذا حدث خلع أو تحت خلع شللي مع شلل جزء كبير من عضلات الحزام العضدي الكتفي, ومن المهم جدا أن تكون العضلة شبه المنحرفة والمنشارية الأمامية قوية وطبيعية وهنا نعتمد على تحريك العضد على حركة لوح الكتف على جدار الصدر.

الزوايا التي يوثق بها الكتف حسب توصيات المجلة الأميركية للجراحة العظمية هي 50° تبعيد مع عطف 20° و دوران داخلي25°.

يمكن إنقاص التبعيد عند الإناث للحفاظ على المنظر الجمالي للكتف مع الجذع في وضعي الراحة ويمكن تعويض التبعيد بزيادة الدوران الداخلي فتصبح الزوايا عند الإناث:

30° تبعيد – عطف5-10° و دوران داخلي 45°.

المرفق:

من أهم التشوهات الحاصلة هي فقدان عطف  المرفق الناجم عن شلل ذات الرأسين العضدية والعضلة العضدية ويكون العجز الناجم عن شلل هذه العضلات واضحاً حيث لا يستطيع المريض عطف المرفق للوصول إلى الرأس أوالفم أو الجذع. وهناك العديد من العمليات الجراحية الممكن إجراؤها لإنعاش حركة عطف المرفق وهي

1-     عملية Steindler

2-     نقل الثلث البعيد من الصدروية الكبيرة  Clark

3-     نقل وتر الصدرية الكبيرة Brooks and Seddon

4-      نقل العضلة العضدية الترقوية الخشائية Bunnell

5-     نقل العريضة الظهرية Hovnanian

6-     نقل الصدروية الصغيرة  Spira

7-     نقل مرتكز مثلثة الرؤوس إلى الأمام لمرتكز ذات الرأسين على الأحدوبة الكعبرية Bunnell and Carroll.

من المهم جدا وقبل إجراء أي تداخل جراحي, فحص القوة العضلية لكامل الطرف والحالة الوظيفية للطرف المقابل. ومع شلل عطف المرفق هناك عادة شلل مرافق ومختلف الدرجات في عضلات الحزام الكتفي والساعد واليد.

من المهم جدا التأكيد على أولوية وظيفة اليد فاستعادة عطف المرفق هو خطوة واحدة لاستعادة حركة الطرف العلوي. يجب أن تجرى العمليات لاستعادة وظيفة اليد قبل تلك على المرفق.

Staeindler flexorplasty

ويتضمن هذا الإجراء نقل الوتر المشترك مع مرتكزه العظمي على العضد (ويشمل أوتار العضلات قابضة الرسغ الكعبرية – الراحية الطويلة – الكابة المدورة – قابضة الأصابع وقابضة الرسغ الزندية) إلى نقطة أعلى من جسم العضد. إحدى سيئات هذا الإجراء هو زيادة الفعل الكاب للعضلات على الساعد.

وقد عدل Bunnell هذا التكنيك من خلال زرع الوتر المشترك على الوجه الوحشي للعضد لإنقاص الفعل الكاب لهذه العضلات. ولإيصال الوتر إلى الحافة الوحشية يجب تطويلها لاستخدام شريحة صفاقية هذا الأمر صعب من الناحية التقنية وخاصة إذا أردنا الحصول على ارتكاز متين وثابت.

قام Mayer and Green بنقل الوتر المشترك إلى الوجه الأمامي للعضد عبر ثقوب في جسم العظم وهذا الانتقال المباشر عزز من التحام الجزء المنقول.

شلل مثلثة الرؤوس العضدية:

نادراً ما يسبب فقدان القدرة على البسط الفعال للمرفق عجزاً شديداً لأن المرفق سوف يبسط تحت تأثير الجاذبية. إن لها دور مهم في المشي بالعكازات إلا أنه يمكن تجاوزه إذا كانت العضلات الخافضة للكتف (الرأس القصي للصدرية الكبيرة، العريضة الظهرية، المدورة الكبيرة، المدورة الصغيرة حسب تاكجيان) قوية وفعالة.

إن وجود مثلثة الرؤوس قوية وفعالة ضروري للنهوض من وضعية الجلوس أو الكرسي وللفعاليات التي تحتاج رفع الطرف فوق الرأس أو التقاط الأشياء العالية.

• نقل الثلث الخلفي للعضلة الدالية (Moberg procedure )
• نقل شبه المنحرفة مع وضع طعم إلى الناتئ الزجي.
• تدوير منشأ العضدية الكعبرية وإعادة زرعه على الوجه الخلفي للعضد(Ober and Barr) ويمكن أن نضيف وتر باسطة  الرسغ الكعبرية الطويلة لتعزيز قوة بسط المرفق.
• نقل جزء من العريضة الظهرية (Hovnanian) وهو الإجراء الذي ينصح به التاكجيان.

الساعد

من النادر أن تسبب تشوهات الساعد عجزاً شديداً لوحدها, والاستثناء الوحيد هو تشوه الكب الثابت بسبب عدم التوازن بين فعل الاستلقاء و الكب.

يمكن تقوية حركة الكب بالساعد بنقل وتر قابضة الرسغ الزندية الفعالة عبر مقدم الساعد إلى حافة الكعبرة ولكن كثيراً ما تترافق ضعف الكابات مع ضعف قابضات الأصابع وتكون ذات الرأسين وباسطات الرسغ قوية لذلك يفضل إعادة تدوير لوتر ذات الرأسين العضدية Zancolli .

يمكن تعديل فقد الاستلقاء بنقل قابضة الرسغ الزندية عبر مؤخر الساعد إلى الجزء القاصي من الكعبرة.

اليد :

أن وظيفة اليد هي الأهم في الطرف العلوي و سلامة هذه الوظيفة يضع الاستطباب لتصحيح التشوهات الأخرى في الطرف العلوي.

هناك مجموعة من العمليات التي تجري لتصحيح تشوهات اليد في سياق شلل الأطفال ومنها نقل الأوتار، إيثاق وتري، إيثاق مفصلي، ويمكن أن يجري في المفاصل بين السلاميات وفي المعصم.

شلل مقابلة الإبهام

إن حركة المقابلة هي حركة أساسية في تشكيل القبضة وهي تعتمد بشكل أساسي على العضلات الداخلية للإبهام وخاصة مبعدة الإبهام القصيرة وهي حركة معقدة تتألف من

1-     تبعيد الإبهام

2-     عطف المفصل المشطي السلامي للإبهام

3-     دوران داخلي

4-     انحراف كعبري للسلامية الدانية على المشط الأول

5-     حركة الإبهام باتجاه الأصابع

العمليات المجراة لاستعادة هذه الوظيفة :

1-     نقل وتر قابضة البنصر السطحية عبر بكرة مشكلة من طوي الوتر حول ارتكاز قابضة الرسغ الزندية على العظم الحمصي وزرعها على الجانب الوحشي من قاعدة السلامية القريبة من الإبهام ((وهو الخيار الأفضل))

2-     نقل وتر القابض السطحي للسبابة.

3-     نقل باسطة السبابة الخاصة من الخلف إلى الأمام حول العظم الحمصي إلى قاعدة السلامية القريبة للإبهام.

4-     باقي خيارات النقل الوتري تحتاج إلى طعم وتري ليصل الوتر إلى مرتكزه على الإبهام مثل: نقل باسطة الرسغ الزندية، باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة وطبعا لا يتم نقل إحدى باسطات الرسغ إلا إذا كانت باقي العضلات الباسطة قوية.

Note: إذا كان هناك تشوه ثابت للإبهام تقريب ودوران خارجي فيجب تصحيحه بتحرير الأنسجة الرخوة وإجراء خزع دوراني للإبهام. و إذا كان التشوه شديدا جداً فيمكن إجراء إيثاق مشطي رسغي يتلوه نقل وتري لتحقيق بعض المقابلة على مستوى المفاصل البعيدة للإبهام.

استعادة تقريب الإبهام

حركة تقريب الإبهام مهمة بأهمية مقابلة الإبهام لتحقيق قوة القبضة.

من العمليات المجراة لاستعادة هذه الحركة, نقل العضدية الكعبرية أو باسطة الرسغ الزندية عبر طعم وتري  من الراحية الطويلة أو الأخمصية عبر المسافة الثالثة بين الأمشاط إلى الجانب الزندي لقاعدة السلامية القريبة للإبهام.

ويمكن أيضا نقل وتر القابضة السطحية للبنصر باستخدام الحافة القاصية لقيد القابضات كبكرة ثم يمرر تحت الجلد ليرتكز على الجهة الكعبرية (الوحشية) في مستوى المفصل المشطي السلامي.

شلل باسطة الإبهام

يمكن نقل أحد باسطات الرسغ أو باسطة السبابة الخاصة

شلل عاطفات الأصابع

تنتقل باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة إلى قابضة الإبهام الطويلة أو باسطة الرسغ الزندية إلى قابضة الأصابع.

شلل باسطات الأصابع

تنقل قابضة الرسغ الزندية إلى باسطات الأصابع والإبهام الطويلة

عمليات النقل الوتري المقترحة لتعويض المجموعات العضلية المصابة حول الكتف

Choices of muscle transfer	Action	Muscle requiring replacement or reinforcement
Trapezius (as far down as possible on shaft)	Prime mover (abduction)	Deltoid and clavicular head of pectoralis major
Levator scapula (first choice because of direction and length of its fibers) Sternocleidomastoid Scalenus anterior Scalenus medius Scalenus capitus All act from above and are good substitutes.	Superior glider	upraspinatus
Latissmus dorsi Teres major	Posterior glider (acting from behind)	Infraspinatus
Upper two digitations of serratus anterior Pectoralis minor Pectoralis major (whole or part)	Posterior glider	Subscapularis

إصابة الشظوية الطويلة  – الشظوية القصيرة العضلات السليمة: الظنبوبية الأمامية – باسطة الإبهام و الأصابع الطويلة – الظنبوبية الخلفية – مثلثة الرؤوس الساقية – قابضة الإبهام و الأصابع الطويلة التشوه الحاصل : روح بالقدم مع ثفن ظهري, عطف ظهري للمشط الأول ناجم عن الشد غير المعاكس للظنبوبية الأمامية النقل الوتري : نقل وحشي لمرتكز الظنبوبية الأمامية إلى قاعدة المشط الثاني	·         يجب إجراء النقل الوتري قبل أن يصبح التشوه ثابتاً ·         سوف يتم الحفاظ على الثباتية الوحشية ·         لا يتم نقل الوتر وحشياً أكثر من قاعدة المشط الثاني في حال كانت باسطة الأصابع المشتركة قوية, هذا يسبب قدم فحجاء pes valgus.
إصابة : الشظوية الطويلة و القصيرة – باسطة الأصابع و الإبهام الطويلة. العضلات السليمة : الظنبوبية الأمامية و الخلفية – مثلثة الرؤوس الساقية – قابضة الإبهام و الأصابع الطويلة. التشوه الحاصل : روح مع بعض القفد النقل الوتري : نقل وحشي لمرتكز الظنبوبية الأمامية إلى قاعدة المشط الثالث	·         لا تنتقل للوحشي أكثر من قاعدة المشط الثالث هذا سيؤدي لحدوث قدم فحجاء
إصابة : الشظوية الطويلة و القصيرة – باسطة الأصابع و الإبهام الطويلة – الظنبوبية الأمامية. العضلات السليمة : الظنبوبية الخلفية – مثلثة الرؤوس الساقية – قابضة الإبهام الطويلة و الأصابع الطويلة. التشوه الحاصل : قفد مع روح النقل الوتري : نقل الظنبوبية الخلفية إلى الأمام من خلال الغشاء بين العظمين إلى قاعدة المشط الثالث	·         يجب أن يصلح أي قفد مع روح بعد الجراحة باستخدام جبائر تمطيطية أو بإجراء تداخل جراحي على النسج الرخوة. ·         قد يتطلب الأمر تعزيز وتر الظنبوبية الخلفية بنقل وتر قابضة الأصابع الطويلة أو قابضة الإبهام الطويلة عبر الغشاء بين العظميين. إن إجراء إيثاق وتري أمامي يمنع هبوط القدم وهو خيار آخر أيضاً. ·         بعد العملية  يجب دعم الوتر المنقول بجهاز أسفل الركبة يدعم العطف الظهري
إصابة الظنبوبية الأمامية. العضلات السليمة : باقي العضلات. التشوه الحاصل : قفد مع فحج Equinovalgus تشوه عرف الديك cock-up للأصابع و ذلك بسبب فرط فعالية باسطات الأصابع يحدث فرط بسط للمفصل المشطي السلامي و ينخمص رأس المشط النقل الوتري : نقل وتر الشظوية الطويلة إلى قاعدة المشط الثاني, يجب خياطة وتر الشظوية القصيرة إلى الجذمور القاصي للشظوية الطويلة	·         لا تنقل الشظوية الطويلة إلى المشط الأول (سوف تبدله للأعلى وتحدث وكعة ظهرية) ·         يمكن نقل باسطة الأصابع الطويلة إلى رؤوس الأمشاط إذا حدث تشوه للأصابع cock-up ·         بعد نقل وتر الشظويتين الطويلة والقصيرة, سيتطور عدم ثباتية وحشية للقدم مما يتطلب إجراء إيثاق تحت كعبي خارج مفصلي أو إيثاق ثلاثي.
إصابة مثلثة الرؤوس الربلية . العضلات السليمة :باقي العضلات. التشوه الحاصل : قدم عقباء أو عقباء مقوسة Calcaneocavus النقل الوتري : نقل وتر الشظويات – الظنبوبية الخلفية و قابضة الإبهام إلى العقب	·         يجب تجنب حدوث وكعة ظهرية بنقل وتر الظنبوبية الأمامية وحشياً إلى قاعدة المشط الثاني خلال سنة. ·         في المرضى البالغين مع تشوه عقبي ثابت, يجب قبل إجراء النقل الوتري إجراء إيثاق ثلاثي مع تزحيل العقب إلى الخلف لتصحيح التشوه العظمي. ·         إن التشوه العقبي عند الأطفال الصغار سوف يتصحح لاحقاً مع النمو, قد يحتاج أحياناً لإجراء إيثاق خارج مفصلي تحت كعبي لتحسين الثباتية الوحشية
إصابة مثلثة الرؤوس الربلية. العضلات السليمة :باقي العضلات. التشوه الحاصل : قدم عقباء أو عقباء مقوسة النقل الوتري : نقل وتر الظنبوبية الخلفية و الشظوية للخلف إلى عظم العقب.
إصابة: مثلثة الرؤوس الربلية, الظنبوبية الخلفية, الشظوية الطويلة و القصيرة العضلات السليمة : الظنبوبية الأمامية – باسطة الإبهام و الأصابع الطويلة – قابضة الإبهام و الأصابع الطويلة . التشوه الحاصل : قدم عقباء روحاء Calcaneovarus النقل الوتري : نقل وتر الظنبوبية الأمامية و قابضة الإبهام الطويلة للخلف إلى العقب
إصابة الظنبوبية الأمامية و مثلثة الرؤوس الربلية التشوه الحاصل : قدم عقباء روحاء العضلات السليمة : الشظوية الطويلة و القصيرة و الظنبوبية الخلفية – قابضة الإبهام و الأصابع الطويلة و باسطة الإيهام الطويلة النقل الوتري : نقل وتر الظنبوبية الخلفية و الشظوية الطويلة و القصيرة للخلف على العقب
إصابة مثلثة الرؤوس الربلية – الظنبوبية الخلفية – الشظوية الطويلة و القصيرة – قابضة الإبهام و الأصابع الطويلة. العضلات السليمة : الظنبوبية الأمامية – باسطة الإبهاو و الأصابع الطويلة. التشوه الحاصل: عقباء روحاء النقل الوتري : نقل الظنبوبية الأمامية للخلف على العقب
إصابة جميع العضلات ما عدا باسطة الإبهام و الأصابع الطويلة. التشوه الحاصل : تشوه قدم عقباء فحجاء خفيف الإجراء : إيثاق كاحل Chuinard-type
شلل كامل عضلات القدم و الكاحل – قدم سائبة أو رخوة العضلات السليمة : لا شيء ما عدا قابضة الإبهام القصيرة و العضلات الداخلية للقدم التشوه الحاصل : انعطاف أصابع – روح أمشاط . مؤخر القدم طبيعي أو أفحج قد يكون بانقلاب داخلي بسبب تقفع الصفاق الأخمصي الإجراء: Pantalar arthrodesis قطع الفروع الحركية للأعصاب الأخمصية
إصابة الظنبوبية الأمامية – باسطة الإبهام و الأصابع الطويلة – الشظوية الطويلة و القصيرة – الظنبوبية الخلفية العضلات السليمة : مثلثة الرؤوس الربلية – قابضة الإيهام و الأصابع الطويلة التشوه الحاصل : قفد النقل الوتري : نقل قابضة الأصابع و الإبهام الطويلة للأمام عبر الغشاء بين العظمين إيثاق وتري أمامي	·         لا يتم تطويل آشيل ( يسبب تشوه عقبي) ·         تمطيط ذات الرأسين الساقية باستخدام جبائر لمنع تشوه القفد الثابت .