تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008

 التهاب المفاصل القيحي

إعداد د. شادي أحمد

 

References

Campbell’s Operative Orthopaedics

 

ينشأ التهاب المفاصل القيحي من غزو جرثومي للمسافة المفصلية والذي يمكن أن يحدث:

• من انتشار دموي
• من تلقيح مباشر بسبب مرضي أو جراحي
• من انتشار مجاور من ذات عظم ونقي أو التهاب نسيج خلوي .

     بالرغم من الدراسات المتعمقة للفيزيولوجية المرضية لالتهاب المفاصل القيحية ومعالجتها فإن الإمراضيات والوفيات ما زالت تشكل نسبة هامة خاصة في المرضى على طرفي العمر.

 

• إن السلالة الجرثومية بالإضافة إلى قدرة الجهاز المناعي للشخص هي التي تحدد فيما إذا سيتطور التهاب مفصل قيحي أو درجة أخف من الخمج.
• بالرغم من أن الصادات وأنظمة العلاج المتاحة حالياً فإن اختلاطات خطيرة يمكن أن تحدث.
• إن التأخر في التشخيص والفشل في البدء السريع بالمعالجة هي الأسباب الأشيع للاختلاطات المتأخرة.
• يمكن أن يحدث التهاب المفاصل القيحي في أي عمر لكن الأطفال الصغار والمسنين هم الأكثر عرضة للإصابة خاصة إذا كان لديهم مسبقاً مفاصل غير سوية لسبب رضي أو لأسباب أخرى مثل الناعور أو التهاب المفاصل الريثاني أوOsteoarthritis .
• نقص المناعة Immune compromise لأي سبب أو أمراض أخرى مثل السرطان والداء السكري والكحولية وتشمع الكبد وارتفاع البولة الدموية تزيد خطر حدوث الخمج.

     وهناك بعض الحالات التي تجعل الشخص عرضة للإصابة بأنماط خاصة من العضويات المسببة. لذلك من الضروري أخذ قصة مرضية مع فحص سريري  دقيقين.

• إن التهاب المفاصل القيحي يحدث بصورة أكبر عند البالغين  لكن غالبية العقابيل sequelae الخطيرة تحدث عند الأطفال خاصة عند إصابة مفصل الورك وتأخر المعالجة. إن الاختلافات التشريحية المعتمدة على العمر ربما تكون المسؤولة عن الاختلاطات الخطيرة عند الأطفال مثل تخرب المشاش والنخرة اللاوعائية المرافقة الناتجة عن تدفق القيح وتجمعه وازدياد الضغط داخل المحفظة.
• إن مفاصل الطرف السفلي الحاملة للوزن تصاب بنسبة أكبر( 61 ← 79 ٪ ) مع إمكانية إصابة أي مفصل وحتى حدوث التهاب مفاصل متعدد. ويجب تحديد الإصابة هل هي وحيدة أو متعددة قبل البدء بالعلاج.

 

• من الموجودات الوحيدة التي يمكن أن نشاهدها عند الوليد
• خمج في مكان آخر من الجسم (  e.g  the umbilical catheter  ) 
•  فشل النمو
• عدم تناسق أو تغير في شكل الطرف
• تهيج الوليد
• الانزعاج عند اللمس أو عند حمل الوليد

التشخيص التفريقي لالتهاب مفصل وحيد

1. التهاب مفصل قيحي (خمجي )
2. التهاب المفاصل المسبب بالبللورات ( النقرس ـ داء ترسب بللورات بيروفوسفات الكالسيوم و النقرس الكاذب)
3. رضي
4. التهاب المفاصل بسبب مرضي دموي ( ناعور ـ منجلي )
5. ذات عظم ونقي (مجاورة )
6. متلازمة ماحول مفصلية ( التهاب الأجرمة ـ التهاب الأوتار )
7. تمزق كيسة بيكر
8. التهاب وريد خثري عميق
9. Pigmented villonodular synovitis التهاب الغشاء الزليلي العقيدي المصطبغ
10. Mechanical derangement التعطل الميكانيكي
11. جسم أجنبي بالمفصل

• يجب الأخذ بعين الاعتبار دائماً وضع تشخيص التهاب المفصل القيحي بشكل باكر وذلك لتجنب أذية المفصل غير القابلة للتراجع أو حتى تجنب الوفاة.
• إن تشخيص التهاب المفصل القيحي عند الوليد صعب لأن الاستجابة الالتهابية تكون غير حادة والعلامات مثل الحمى والتورم والاحمرار والألم يمكن أن تكون ضعيفة أو حتى غائبة.

 

الإمراضية   Pathogenesis

• التهاب المفصل الخمجي من منشأ دموي يبدأ بتجرثم دم و ينتهي بغزو الوصل الغضروفي الزليلي وذلك من المسافة داخل الوعائية ثم ينتشر في كامل الغشاء الزليل والسائل  الزليلي.
• لماذا تصاب المفاصل ولا تصاب باقي الأعضاء الحساسة القابلة للإصابة؟

    غير معروف ولكن هناك بعض العوامل المهيئة منها :

o       مستقبلات الكولاجين الموجودة على العنقوديات المذهبة ( العامل الأشيع لإحداث التهاب مفاصل قيحي من منشأ دموي غير المكورات البنية )

o       غياب الغشاء القاعدي من الشعريات الدموية في الغشاء الزليل يسمح للجراثيم الموجودة داخل الأوعية بالعبور إلى المسافة خارج الأوعية إلى النسيج الزليل من خلال فجوات بين الخلايا البطانية للأوعية الشعرية.

o       الخلايا مصورات الليف في الغشاء الزليل تثبط بلعمة الجراثيم.

• حالما يصاب الغشاء الزليل يصبح محتقن Hyperemic و مرتشح infiltrated  بالكريات البيضاءpolymorphonuclear  التي تزداد بسرعة خلال الأيام التالية. نسيجياً يتغير المظهر من التهاب حاد إلى مزمن مع ازدياد في الكريات البيض وحيدة النواة واللمفاويات. وتصبح هذه الصورة مسيطرة في الأسابيع الثلاثة التالية.
• تخرب الغضروف المفصلي الناتج عن انحلال بنيته الأساسية يصبح واضحاً بعد 4 إلى 6 أيام من الخمج. يبدأ انحلال البنية الأساسية بعد يومين تقريباً من التلقيح بالجراثيم وذلك بسبب :

o       فعالية أنزيمات الاستجابة الالتهابية الحادة.

o       إنتاج الذيفانات والانزيمات الجرثومية.

o       تنبيه اللمفاويات T  خلال الاستجابة المناعية المتأخرة.

إن توضع مولدات الضد الجرثومية في الغشاء الزليل بالإضافة إلى بعض الذيفانات الخاصة لبعض الجراثيم ( مثل الذيفان الداخلي للعنقوديات ) ينبه تكثر اللمفاويات T .

• إن ازدياد اللمفاويات T وانحلال البنية الأساسية يؤدي إلى تعريض الكولاجين إلى أنزيمات الكولاجيناز وبالتالي تتبدل الخصائص الميكانيكية للغضروف المفصلي, تزداد قابليته لأن يبلى بسرعة, و يحدث التخرب التام للغضروف المفصلي خلال أربع أسابيع تقريباً, ويمكن أن يحدث خلع أو تحت خلع أو ذات عظم ونقي.

 

الجراثيم المسببة      Microbiology

• العمر عامل هام في تحديد العامل المسبب في الخمج الجرثومي .
• العامل المرضي الأشيع المسبب لالتهاب المفاصل القيحي المكتسب في المشافي عندالولدان هو العنقوديات المذهبة ( بما فيها السلالات المقاومة للميتسللين ). وقد وجد أن القثاطر الوريدية و hyperalimentation (فرط التغذية) هي المسؤولة عن نقل هذه العضويات.
• المكورات العقدية والعصيات السلبية الغرام أيضاً عوامل مسببة ولكن بدرجة أقل.
• في الرضع والأطفال الصغار دون /2 سنة / مازالت تعتبر المستدميات النزلية العامل الرئيسي.
• دراسة حديثة قام بها Luhmann اقترحت أنه ربما تم استبعاد هذا العامل المسيطر بسبب لقاح   H.Iufluenza type B المستعمل في الولايات المتحدة منذ بداية التسعينات والذي أعطى بعض الحماية ضد التهاب المفاصل القيحي بالمستدميات النزلية   type B وأكدت هذه الدراسة أن العنقوديات المذهبة هي المسبب الأول في جميع الأعمار يليها المكورات العقدية  A و Enterobacter  البكتريا المعوية. كما وجد Luhmann   أيضاً عامل مرض Kingella Kingae  (جرثوم صعب العزل بزروع السائل المفصلي على الأوساط الصلبة ) أصبح عامل مسبب لالتهاب المفاصل القيحي أشيع أكثر مما كان معروف سابقاً.
• تسبب النيسيريات البنية 75 ٪ تقريباً من أسباب التهاب المفاصل القيحي عند البالغين الشباب الأصحاء في سن النشاط التناسلي بالرغم من أن التهاب المفصل  القيحي يتطور لدى أقل من 3٪ من المرضى المخموجين بـ  N.G.
• الخمج بـ N.G له بعض الموجودات المختلفة عن الأنماط الأخرى من التهاب المفاصل القيحي :

o       غالباً متعدد المفاصل.

o       يمكن أن يترافق papular rash الاندفاعات الحطاطية.

o       الزرع من المفصل غالباً سلبي لكن الزروع من البلعوم والاحليل يمكن أن تكون إيجابية.

o   تفاعل سلسلة البوليميرازPCR وتقنية تضخيم  DNA   amplification والتي تساعد في تحديد وجوده في النسيج والدم وسوائل الجسم.

o       التهاب المفاصل القيحي بالنيسيريات البنية له استجابة جيدة للعلاج عند استخدام الصادات المناسبة والتفجير عادة غير ضروري.

• في البالغين المسنين المصابين بغير النيسيريات البنية تشكل أخماج العنقوديات المذهبة حوالي نصف الحالات وتشكل المكورات العقدية والعصيات سلبية الغرام النصف الآخر.

   

التشخيص :

• إن تشخيص الخمج يمكن أن يكون واضحاً أو مخفياً. تختلف الأعراض والعلامات حسب درجة ومدى إصابة المفصل.
• المظاهر المميزة عامة: حرارة – عرواءات – غثيان – إقياء – تعب  يمكن أن توجد أو لا. الثلاثي الكلاسيكي : حمى ـ تورم ـ إيلام أو ألم. الألم ربما يكون العرض الأشيع. الحمى ليست دائماً موجودة ثابتة .
• الخمج أيضاً يمكن أن يكون غامض كألم ظهر آخذ بالازدياد أو نقص أو فقدان وظيفة طرف. لا يوجد اختبار وحيد يمكن أن يخدم كمؤشر محدد لوجود خمج مفصلي.
• إن التهاب المفاصل المتعدد القيحي المسبب بالعنقوديات المذهبة خطير إلى حد كبير في مرضى التهاب المفاصل الريثاني , الناعور وحالات تثبيط المناعة وقد سجلت نسبة وفياتعالية تصل إلى 56٪ .
• كذلك فإنه من الصعب تفسير الموجودات المميزة لالتهاب المفاصل القيحي في مرضى التهاب المفاصل الرثياني مثل الألم والتورم والاحمرار.
• إن البالغين المصابين بالذاتية الحمامية الجهازية لديهم احتمال أعلى للإصابة بالسالمونيلا.
• مدمني المخدرات الوريدية معرضين لأخماج سلبيات الغرام بما فيها العصيات الزرق.

 الدراسة المخبرية :

• في بداية تقييم أي خمج مفصلي لابد من إجراء تعداد دم كامل مع صيغة, CRP ,  ESR إن تعداد الكريات البيض لا يعتبر مؤشر يمكن الاعتماد عليه وغالباً ما يكون طبيعياً حتى مع وجود الخمج. تظهر الصيغة ازدياد المعتدلات في الخمج الحاد.
• ترتفع سرعة التثفل عند وجود الخمج لكن ذلك ليس وصفياً للخمج ومقتصراً عليه إذ يمكن أن ترتفع في الكسور أو الأمراض الأخرى الموجودة سابقاً والتي تساعد على حدوث الخمج. لايمكن الاعتماد على ESR عند الولدان, مرضى فقر الدم المنجلي, المرضى الذين يتناولون الستيروئيدات, المرضى الذين بدأت أعراضهم منذ أقل من 48 ساعة. ذروة ارتفاع ESR تحدث في اليوم 3-5 من الخمج وتعود إلى الطبيعي تقريباً بعد ثلاث أسابيع من بداية المعالجة.

نشاهد بتحليل السائل المفصلي في التهاب المفاصل القيحي:         المظهر : أصفر عكر ـ كثيف ـ يمكن أن نشاهد خثرات فبرينية         البيض  : 15000-200000 /مم³ وسطياً  65000                   نيسيريا غونوريا: 1500 ـ 108000/مم³ وسطياً  14000         o   المعتدلات :  75 ← 100٪  وسطياً >90                 نيسيريا غونوريا:  20 ـ 90 ٪    وسطياً 64 ٪        الفرق بين سكر الدم وسكر السائل المفصلي  40 ـ 125 مغ / دل  وسطياً 70             هذا الفرق في N.G (نيسيريا غونوريا)  يكون أقل من 100 السائل المفصلي الطبيعي         رائق عديم اللون         البيض أقل من 100 /مم³          معتدلات أقل من 25 ٪         الفرق في السكر أقل من 20 مغ / دل

 

• CRP يصنع في الكبد كاستجابة للخمج, و هو أفضل طريقة لمتابعة الاستجابة  للعلاج. يزداد خلال ست ساعات من حدوث الخمج ويصل ذروته بعد يومين ويعود للطبيعي خلال أسبوع من بدء العلاج المناسب.
• يمكن بزل المفصل وتحليل السائل الذي نحصل عليه \تعداد الكريات البيض والصيغة\ لتمييز التهاب المفصل القيحي عن الحالات الأخرى من التهاب المفاصل .

 التعداد عادة في التهاب المفصل القيحي أكثر من 80000 /مم³ ـ معتدلات > 75٪ ـ التلوين بغرام يفيد في تمييز أنماط الجراثيم المسببة سلبية أو إيجابية في حوالي ⅓ حالات البزل .

الدراسة الشعاعية :

الصورة الشعاعية البسيطة يمكن أن تظهر تورم الأنسجة الرخوة حول المفصل, ازدياد عرض المسافة المفصلية  أو تضيقها ( في المراحل المتأخرة ).

يمكن أن يفيد تصوير المفصل الظليل ولكن يجب حقن المادة الظليلة  فقط بعد بزل السائل المفصلي لأن الجراثيم التي تثبت المادة الظليلة اليودية يمكن أن تسبب سلبية كاذبة في نتائج الزرع.

يمكن الاستعانة بالايكو لكشف الانصباب ضمن المفصل ولتعيين المكان المناسب لإبرة البزل عند إجراء بزل للمفصل.

التصوير الطبقي المحوري و المرنان يساعدان في تحديد وجود تجمع قيحي أو لا.

 المعالجة    Treatment :

اقترح Nade ثلاثة مبادئ ضرورية في تدبير التهاب المفاصل القيحي :

1. تفجير المفصل بشكل مناسب وكاف.
2. استخدام المعالجة بالصادات لإنقاص التأثيرات الجهازية للإنتان .
3. تثبيت المفصل في وضعية الراحة.

• إن التقييم السريع لسائل المفصل القيحي يعتبر ضروري وحرج وذلك لمعالجة الانتان وإنقاذ الغضروف المفصلي .
• ذكر Daniel أن الغسيل السريع للمفصل يؤخر خسارة الكولاجين في أرانب التجربة.
• استخدم سميث أيضاً الأرانب وذكر أن التحلل الأنزيمي Enzymatic degradation يبدأ بعد 8 ساعات من  التلقيح بالجراثيم حيث يحدث فقدان 40٪ من غليكوز أمينو غليكان بعد 48 ساعة وتحطيم الكولاجين خلال بضعة أيام.
• عند الاشتباه بإصابة أحد المفاصل فلا بد من إجراء بزل للمفصل بإبرة كبيرة قبل البدء بالمعالجة بالصادات. تعتبر العناية بالجلد وتعقيمه قبل البزل إجبارية وكذلك إرسال عينة السائل فوراً إلى التلوين بغرام ـ الزرع ـ تعداد الخلايا وتحليل البللورات.
• تتم متابعة سير العلاج  بواسطة CRP  +  ESR .
• بشكل نموذجي يعتبر تعدد الكريات البيض في السائل الزليل فوق 50000 /مم³ دالاً على التهاب مفصل قيحي. لكن McCutchau and Fisher ذكرا أن 50٪ من المرضى المثبت لديهم التهاب المفصل القيحي بالزرع كان لديهم تعداد الكريات البيض المبدئي في السائل الزليل 28000 /مم³ أو أقل ولكنهما لاحظا أن العديد من هؤلاء المرضى لديهم حالات مرافقة من تثبيط المناعة. بالإضافة إلى التعداد الكلي للكريات البيض فإن نسبة العدلات PMN الأعلى من 90٪ تعتبر وصفية للخمج.
• بالرغم من أن الدراسات  العظمية سجلت نسبة منخفضة للزرع السلبي لالتهاب المفاصل القيحي (18ـ48٪), فإن lyon – Evanich وجدا أن 70٪ من الأطفال الذين لديهم موجودات سريرية لالتهاب مفاصل قيحي كان زرع السائل الزليل سلبياً. وقد نصحا بمعالجة هجومية في الأطفال بغض النظر عن تحديد الجرثوم المسبب.
• تعتمد المعالجة المبدئية بشكل تجريبي empirically على عمر المريض وعوامل الخطورة. ونستمر بهذه المعالجة المبدئية حتى الحصول على نتائج الزرع والتحسس حيث نبدأ بالمعالجة المناسبة المحددة. وإذا لم يتم عزل أي عامل مسبب فيجب الاستمرار بالمعالجة التجريبية.
• بشكل عام فإن قرار مدة المعالجة يترك للطبيب ويعتمد في ذلك على: نمط العامل الخمجي المسبب وحالة المريض والاستجابة للعلاج .
• الأخماج المسببة بالمستدميات النزلية نمط B أو النيسيريات أو المكورات العقدية عادة تستجيب بسرعة للعلاج بالصادات المناسبة ومدة العلاج يمكن أن تكون قصيرة (أقل من أسبوعين) بينما الأخماج المسببة بالمكورات العنقودية أو العصيات سلبية الغرام تستجيب بشكل أبطأ غالباً تحتاج 4ـ6أسابيع من العلاج.
• نحتاج فترة علاج أطول  :

o    في حال إصابة مفصل الورك أو الكتف .

o     إذا كان المريض ناقص المناعة.

o      الاستجابة سيئة للمعالجة.

• مع التأكيد على أهمية التفجير الباكر لمفصل مصاب بخمج, لازال الجدل مستمراً حول فوائد التفجير الجراحي المفتوح والتفجير بتنظير المفصل والبزل المتكرر. وقد تم الحصول على نتائج ممتازة بالطرق الثلاث.
• المقارنات السريرية بين البزل وتنظير المفصل و فتح المفصل (arthrotomy) غير حاسمة. باستثناء التهاب المفاصل بالمكورات البنية والتي يمكن معالجتها عادة بشكل جيد بالصادات فإن التفجير يجب أن يجرى في كل الحالات الأخرى من التهاب المفصل القيحي.
• يعتقد أنه إذا كان التشخيص باكراً والمفصل المصاب سطحي مثل المرفق والكاحل فإن البزل يجب أن يجرى ويكرر في حال الضرورة.

o      يجب استعمال الصادات الملائمة وتثبيت المفصل بالجبس في الوضعية الوظيفية.

o       يجب مراقبة المريض من ناحية نقصان الألم والتورم والحرارة ومن ناحية تحسن حركة المفصل.

o       تستجيب الأخماج المسببة بجراثيم أقل فوعة عادة للمعالجة بشكل سريع .

o       إذا كانت الاستجابة  غير مرضية ولم يبد البزل المكرر نقصاناً في تعداد الكريات البيض للسائل الزليلي خلال 24 إلى 48 ساعة فمن الضروري إجراء التفجير الجراحي المفتوح.

• إذا كانت المواد القيحية متوضعة عميقاً في مفصل ما مثل الكتف أو الورك فيجب استخراجها وإزالتها بالتفجير الجراحي المفتوح.
• التفجير بتنظير المفصل هو بديل جيد للتفجير المفتوح في أمثلة عديدة خاصة في إصابات الركبة والمرفق والكتف والكاحل .
• بينما نقوم بمعالجة الخمج لابد من البدء بمعالجة أخرى للحفاظ على وظيفة المفصل الطبيعية بما في ذلك الجبائر البدئية لمنع التشوه ـ تمارين تقوية العضلات isometric muscle strengthening ـ التمارين الفاعلة لمدى حركة المفصل .
• إن المرضى المعالجين من التهاب مفاصل قيحي غالباً ما يملكون درجات مختلفة من التشوه, والمعالجة بالشد والجبائر الحركية والتمارين المنفعلة يمكن أن تكون مفيدة .
• في المرحلة الانتهائية يزول الخمج تماماً لكن المفصل أو المفاصل المصابة تترك مع تشوه أو تحدد في الحركة لذلك توجه المعالجة هنا لتصحيح المفصل  وإعادة تأهيله وظيفياً .
• من ناحية ثانية يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية إعادة تفعيل الخمج عند إجراء أي من المعالجات الضرورية  في هذه المرحلة .

 ————————————-

انتان مفصل الرصغ:

• التهاب مفصل الرصغ القيحي البدئي نادر.
• يحتاج الخمج غير المسيطر عليه لتفجير جراحي واسع .

  التكنيك :

      شق طولاني أنسي أو وحشي بطول 5 ـ 7.5 سم, حتى الوصول إلى المحافظ حيث نفتحها بشكل واسع. نأخذ عينات مناسبة للزرع والتحسس ثم نفرغ القيح بالغسيل الغزير بسيروم ملحي (سالين) ونغلق الجرح (دون إحكام loosely) على مفجرات ثم نضع جبيرة خلفية للقدم بالوضعية الطبيعية والكاحل 90°, نبقي على الجبيرة حتى شفاء الجرح حيث نبدأ بحمل الوزن التدريجي.

إنتان مفصل الكاحل:

البزل :

غالباً ما يؤدي التورم حول مفصل الكاحل إلى صعوبة بتحديد التموج  fluctuation.

لتجنب أذية العناصر الهامة  ندخل بالإبرة 2.5سم أعلى و 1.3سم أمام ذروة الكعب الوحشي تماماً وحشي وتر العضلة الشظوية الثالثة Peroueus tertius.

  التفجير :

أربع مداخل

1ـ المدخل الأمامي الوحشي : تكنيك David 

شق بطول 5ـ7.5سم طولي على المفصل 1.3ـ2.5سم أمام الكعب الوحشي, نعمق الشق خلال اللفافة تماماً وحشي الأوتار الباسطة و وتر الشظوية الثالثة ثم نشق محفظة المفصل بشكل طولاني.

2ـ المدخل الخلفي الوحشي :

بحسب David  يعتبر الأكثر أماناً وفعالية من أي مدخل آخر .

التكنيك :  نضع القدم في وضعية عطف ظهري وهذا يؤدي إلى طمس الحجرة الأمامية وتوسيع الحجرة الخلفية وبالتالي يمكن تفريغ القيح بشكل أفضل.

يبدأ الشق 5سم أعلى ذروة الكعب الوحشي إلى الوحشي تماما ًمن teudo clcaneus. نمدد الشق بعيداً إلى العقب ثم ينحني على طول الحافة العلوية للعقب بطول 2.5 سم. نسحب العصب الربلي sural n. والوريد الصافن الصغير للوحشي ندفع الوسادة الشحمية الثخينة الموجودة على الجزء الخلفي للمحفظة باتجاه الأسفل مقابل المفصل تحت الكعبي لحمايته.

نسحب أوتار الشظويات Peroneal للوحشي ونشق محفظة المفصل أعلى من الرباط الشظوي الكعبي الخلفي ( لماع شبيه بالحبل ) ويجب التأكد من شق المحفظة الخلفية تحت الرؤية المباشرة.

هذا المدخل ممتاز أيضاً لتفجير المفصل تحت الكعبي.

3 ـ المدخل الأمامي الأنسي :

   شق بطول7.5 سم على الوجه الأمامي للكاحل مواز للحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية ثم نشق محفظة المفصل مباشرة  دون أذية أغماد الأوتار.

4ـ المدخل الخلفي الأنسي :

شق بطول 7.5ـ10سم طولي أنسي وبشكل مواز لوتر آشيل, نسحب وتر قابضة الإبهام الطويلة والحزمة الوعائية العصبية للأنسي. نتابع التسليخ حتى الوصول إلى محفظة المفصل ثم نشق المحفظة

* بعد شق المحفظة بأي من المداخل نغلق الجرح دون إحكام على مفجرات ثم نضع جبيرة خلفية مع القدم بوضعية معتدلة neutral والكاحل 90° تبقى الجبيرة حتى شفاء الجرح ثم نبدأ بحمل الوزن التدريجي مع تمارين مدى الحركة الفعالة. 

 

إنتان مفصل الركبة:

نسبة إصابة المفاصل الكبيرة بالخمج الجرثومي 2 لكل 100ألف في السنة, مفصل الركبة هو الأكثر إصابة.

البزل :

يمكن البزل بسهولة لأنه سطحي. ندخل بالإبرة على الجانب الوحشي بمستوى القطب العلوي  للداعضة ثم عبر القيد الوحشي ثم لداخل المفصل.

التفجير:

في الالتهاب القيحي الحاد, يعتبر فتح المفصل الأنسي الأمامي أو التفجير بالتنظير مع المعالجة بالصادات كافياً عادة. أما في الحالات الأصعب فهناك بعض المداخل الأخرى.

عند امتداد الإنتان إلى المسكن الخلفي للركبة وتشكل خراجة مأبضية فإن الشقوق الأمامية المتوازية  مع شق خلفي أنسي وخلفي وحشي (شقوق هاندرسون) تكون عادة الأفضل.

من الأفضل إن أمكن تجنب التفجير الخلفي لأن الخمج يمكن أن ينتشر عبر السطوح اللفافية للفخذ والساق ولكن عندما يدل التموج على تشكل جيب قيحي في المسكن الخلفي للركبة والذي لايمكن تفجيره بشكل فعال عن طريق شقوق هاندرسون فإن التفجير الخلفي يصبح ضرورياً.

عند وجود حاجز ناصف يقسم المسكن الخلفي إلى مسكنين أنسي ووحشي فيمكن تفجيرهما  عن طريق مدخل klein أوkelikian.

لا نفجر الركبة بمدخل ناصف خلفي لأن ذلك يعرض الأوعية المأبضية للقيح ولضغط التفجير ويمكن أن تتشكل ندبة انكماشية عبر المفصل.

 التفجير الأمامي :

شقين متوازيين بطول 7.5ـ10سم على جانبي الداعضة وبشكل كاف على الجانبين الأنسي والوحشي للوتر الداعضي ثم نشق المحفظة والغشاء الزليل , نفرغ القيح بحذر ونقطع أي التصاقات أو تحجبات. نستخدم الغسيل الغزير بمحلول سالين, نترك الغشاء الزليل مفتوحاً (دون خياطة), نغلق المحفظة والجلد دون إحكام على مفجرات. نستخدم خيوط قابلة للامتصاص للمحفظة.

عند إجراء هذا المدخل يجب على المريض أن يقضي معظم الوقت بوضع الاضطجاع البطني لتحقيق تفجير كاف أو أن يسمح له بالعودة إما إلى مدى حركة الركبة الفاعل الأولي أو الحركة المنفعلة المستمرة .

  التفجير الخلفي الأنسي والخلفي الوحشي Henderson:

نعطف الركبة ثم نجري شق بطول 7.5سم على الوجه الخلفي الوحشي للركبة تماماً أمام رأس الشظية ووتر ذات الرأسين  هذا الفتح يتجنب العصب الشظوي الذي يوازي الحافة الخلفية الأنسية لوتر ذات الرأسين ويدور حول عنق الشظية. ويقع خلف الرباط الشظوي الجانبي, نتابع الشق عبر السبيل الحرقفي الظنبوبي إلى محفظة المفصل وبشق المحفظة ندخل إلى الجزء الوحشي من المسكن الخلفي للركبة. بعدها نجري شق مشابه خلفي أنسي أمام الأوتار الغشائية النصف ووترية النصف والخياطية و الرشيقة. ثم نتابع التسليخ لنصل المحفظة, وبشقها ندخل الجزء الأنسي من المسكن الخلفي هذا الشق الطولي للمحفظة يقع تماماً خلف الرباط الرادف الظنبوبي.

التفجير الخلفي الأنسي  klein :

يعتمد هذا المدخل على أن الجراب المتواجد بين وتر غشائية النصف والرأس الأنسي للتوأمية الساقية gastrocnemius  غالباً ما يتصل مع مفصل الركبة.

نعطف الركبة قليلاً ثم نجري شق بطول 10سم مركزه على المفصل يتوضع إلى الوحشي تماماً من وتر غشائية النصف ثم نشق اللفافة السطحية ونكشف الأوتار الأنسية للـ Hamstring ثم ندخل في المسافة بين التوأمية الساقية و غشائية النصف ثم نتبع الأولى بالاتجاه القريب حتى نصل إلى مرتكزها على اللقمة الأنسية للفخذ وفي هذه المسافة نكشف المحفظة ونفتحها.

التفجير الخلفي الأنسي والخلفي الوحشي    Kelikian

شق خلفي طولاني 7.5ـ10سم يتركز على المفصل و وتر غشائية النصف ثم عبر المسافة  بين هذا الوتر والرأس الأنسي للتوأمية الساقية, نقص وتر غشائية النصف ونخيط الجزء القريب على اللفافة العميقة. ثم نجري فتحة في محفظة المفصل ثم نستأصل القرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي.

إذا كان المسكن الخلفي للركبة مقسوماً بحاجز ناصف وكان التفجير التام مستحيلاً عبر الشق الخلفي الأنسي أو إذا كان مرغوباً تفجير الجزء الوحشي فقط  فإننا نجري شق طولاني 7.5ـ10سم على وتر ذات الرأسين الفخذية ثم نشق اللفافة العميقة وحشي وأمام هذا الوتر ونحرر الوتر من رأس الشظية كما نحرر وتر العضلة المأبضية من مرتكزه على اللقمة الوحشية للفخذ. نحيط نهايات الوترين على اللفافة العميقة . ثم نجري فتحة في محفظة المفصل ونزيل wedge  من الغضروف الهلالي الوحشي.

ينصح Kelikian بعدم استخدام مفجرات بل يفضل تطبيق شد هيكلي لفصل وتبعيد السطوح المفصلية عن بعضها .

التفجير بالتنظير:Arthroscopic Drainage

يعد حالياً المعالجة المفضلة لالتهاب مفصل الركبة القيحي الحاد.

فوائده : يمكن عن طريقه إزالة المواد القيحية وغسل المفصل و استقصاء الغضاريف وإزالة أية التصاقات أو تحجبات وإجراء استئصال جزئي للغشاء الزليل عند الضرورة, كذلك يمكن وضع مفجرات في المفصل إما للتفجير أو لتطبيق نظام الغسيل المستمر, كذلك يمكن السماح بعودة مدى حركة الركبة بشكل أكبر و إعادة تأهيل مفصل الركبة مقارنة مع فتح المفصل.

 * بعد المعالجة ” بعد التفجير” :

نبدأ بنظام  الحركة الفاعلة بعد الجراحة مباشرة. ونبدأ بإجراء مدى حركة فاعلة للركبة حالما يكون المريض مرتاحاً عادة بعد 24ساعة من فتح المفصل الأمامي الأنسي أو التفجير بالتنظير, تزال المفجرات عادة بعد 24ـ48ساعة من الجراحة و توضع جبيرة وظيفية لمدة أسبوع تزال أثناء التمارين السابقة الذكر.

          

إنتان مفصل الورك  

• التهاب الورك القيحي يملك خطراً أكبر في الأطفال منه عند البالغين والاختلاطات الشديدة شائعة أكثر عند الأطفال. يبدأ الخمج في العديد من الحالات في المشاش أو الكردوس ثم ينتقل لداخل المفصل وبسبب الدوران الخاص لرأس الفخذ فإن التهاب الورك القيحي يعرض رأس الفخذ لخطورة عالية لحدوث نخرة لاوعائية. كذلك ذكر حدوث انفصال المشاش كاختلاط عند الأطفال.
• إذا لم يشخص التهاب الورك القيحي عند رضيع فإن خلع مرضي يمكن أن يحدث. في حال أجري تفجير جراحي لالتهاب ورك قيحي عند طفل أو رضيع فإن الورك يجب أن يوضع بثبات بوضعية تبعيد لتخفيض خطر حدوث خلع ورك مرضي.
• يشاهد التهاب المفصل القيحي ثنائي الجانب في الورك أكثر من المفاصل الأخرى ويترافق أحياناً مع إصابة العمود الفقري.

 البزل    Aspiration

يمكن إجراء بزل أمامي أو أنسي أو وحشي مع استخدام التنظير الشعاعي لتحديد مكان الإبرة بدقة. في حال لم نتمكن من بزل قيح حتى مع الإجراءات السابقة فقد أثبت أنه يجب إجراء التفجير المفتوح. في مثل هذه الحالات  يجب فتح مفصل الورك في حال كانت الأعراض الموضعية و العامة غير مسيطر عليها.

البزل الوحشي :

ندخل بالإبرة بزاوية 45° نسبة لسطح الفخذ تماماً أسفل وأمام المدور الكبير ثم ندفع بالإبرة نحو الأنسي والأعلى على تماس مع العظم لمسافة 5ـ10سم حسب حجم المريض لنصل إلى المفصل.

البزل الأمامي :

نجس الشريان الفخذي بمستوى الرباط  الإربي ثم ندخل الإبرة وحشي هذه النقطة بـ 2.5سم بزاوية 45° مع سطح الجلد وندفع الإبرة  5 – 7.5سم نحو الأنسي والأعلى لنصل إلى المفصل.

البزل الأنسي :

نعطف ونبعد الطرف السفلي, هذه عادة وضعية مريحة أكثر لمرضى التهاب الورك القيحي. نضع الإبرة أسفل وتر العضلة المقربة الطويلة ثم باستخدام التنظير الشعاعي. ندفع الإبرة بمستوى أخفض من الشريان الفخذي المجسوس حتى نصل إلى رأس أو عنق الفخذ ثم نبزل.

 التفجير   Drainage

• هناك أربع مداخل : خلفي  ـ  أمامي ـ  أنسي ـ  وحشي
• يفضل المدخل الأمامي عند الأطفال لعدة أسباب :

1. تجنب أذية التغذية الرئيسية لرأس الفخذ .
2. خفض نسبة الخلع بعد الجراحة .
3. نقاط العلام للمدخل الجراحي أوضح في الأطفال الصغار ( في هذا المدخل ).

• المدخل الخلفي عند البالغين هو المألوف أكثر عند معظم الجراحين.

التفجير الخلفي : تكنيك  Ober

شق مائل يوازي عنق الفخذ يمتد من المدور باتجاه الشوك الحرقفي الخلفي العلوي. نشق العضلة الأليوية الكبيرة بشكل مواز لأليافها نربط فروع الشريان الأليوي السفلي التي نصادفها. يجب حماية العصب الوركي الواقع في الزاوية الأنسية للشق. نقص العضلات المدورة الخارجية للورك عند مرتكزها على المدور الكبير. نشق المحفظة ويفضل عند اتصالها الحوضي لحماية التروية الدموية لرأس الفخذ. نغسل المفصل بغزارة بسائل سالين حتى نزيل القيح تماماً. نترك  المحفظة مفتوحة ونغلق الجلد دون إحكام على مفجرات.

التفجير الأمامي

شق عمودي يبدأ 1سم أسفل الشوك الحرقفي الأمامي ويتجه للأسفل. نكشف العضلة الخياطية في الجانب الأنسي وموترة اللفافة العريضة والمتسعة الوحشية في الجانب الوحشي. نستخدم تسليخ كليل لفصل هذه العضلات. نحدد الحافة الوحشية للمستقيمة الفخذية ونبعدها للأنسي. عندما نكشف محفظة مفصل الورك نشق المحفظة ونفرغ القيح  ونغسل بشكل غزير بمحلول سالين. نترك المحفظة مفتوحة ونغلق الجلد دون إحكام على مفجرات.

إذا احتجنا كشف أوسع نمدد الشق الجلدي نحو الأعلى حتى العرف الحرقفي  ونفصل منشأ موترة اللفافة العريضة والعضلات الأليوية بشكل تحت السمحاق من على الحرقفة, نقوم بحماية العصب الفخذي الجلدي الوحشي الموجود في الجزء العلوي وفروع الشريان المنعطف الفخذي الوحشي في الجزء السفلي من الساحة.

 التفجير الوحشي :

شق طولاني 7.5ـ12.5سم مواز للحافة الأمامية للمدور الكبير. نشق العضلة موترة اللفافة العريضة ونكشف المتسعة الوحشية. نفصل الجزء الأمامي من المتسعة الوحشية ونسحب العضلات المبعدة نحو الأعلى لكسب مدخل إلى المحفظة الأمامية للورك. نشق المحفظة ونفرغ القيح ثم نغسل بمحلول سالين. نغلق الجلد دون إحكام على مفجرات.

التفجير الأنسي :  Ludloff

شق طولاني 7.5ـ10سم على الوجه الأنسي للجزء القريب من الفخذ ثم نكشف الربع العلوي من العضلة الرشيقة والمقربة الطويلة نسلخ بشكل كليل خلف المقربة الطويلة والعانية ثم إلى جوف الخراج الذي يتصل مع مفصل الورك خلف عضلة البسواس نفرغ القيح.  

 * بعد التفجير  After treatment

عند الرضع أفضل معالجة بعد الجراحة هي وضع سبايكا مضاعفة مع وضع الطرف المصاب في وضعية تبعيد معتدل.

أما الأطفال الكبار والبالغين يوضعون في راحة في السرير مع تمديد جلدي Buck traction  حتى شفاء الجرح وحتى يتمكن المريض من تحريك الطرف السفلي (مثلاً رفع الطرف من على السرير عكس الجاذبية). السير بمساعدة عكازات يمنع حمل الوزن على الطرف مع البدء بتمارين لمدى الحركة الفاعلة.

  

اختلاطات التهاب مفصل الورك القيحي :

خلع الورك المرضي : يحدث بصورة أكثر عند الأطفال, نادر عند البالغين.

عند كشف الخلع قبل حدوث التقفع الشديد للأنسجة الرخوة فإن الرد ينجز بسهولة عند إجراء التفجير ويمكن الحصول على وظيفة مقبولة. ولكن في حال تأذى رأس الفخذ بالخمج, يجب تطبيق شد هيكلي ونستمر به حتى يعود رأس الفخذ إلى مستوى الجوف الحقي, ثم يرد الخلع بتطبيق تبعيد ودوران خفيف, لا يجب إجراء أي مناورة قبل عودة الرأس للأسفل, لأن ذلك يعرض رأس الفخذ أو العنق للكسر.

بعد أن يرد الخلع يثبت الورك بوضع سبايكا حتى يصبح ثابتاً أو حتى تشكل قسط عظمي أو ليفي.

ذات العظم والنقي : عندما يكون الخمج محصوراً في المفصل فإن التفجير السريع والصادات المناسبة تمنع حدوث ذات عظم ونقي في الجزء القريب من الفخذ, ولكن عندما تتظاهر بتشظي رأس الفخذ في الأطفال فوق 12سنة فإن الرأس يمكن أن يمتص بالكامل أو يمكن أن يستبدل بعظم جديد بعد أن تعود ترويته. في الأطفال الأكبر سناً والبالغين فإنها تبقى عادة على شكل شظية مصابة بحاجة لاستئصال. ويمكن استخدام أي من المداخل السابقة ولكن يعطي المدخل الأمامي أفضل للمفصل.

يمكن أن يحدث عند الأطفال ذات العظم والنقي في الحرقفة كاختلاط لالتهاب مفصل ورك قيحي أو أن تكون إصابة المفصل ثانوية للإصابة العظمية, في كلا الحالتين فإن مفصل الورك والحرقفة بحاجة للتفجير. تعتبر ذات العظم والنقي في الحرقفة عند البالغين اختلاط أقل شيوعاً, لكن إفساد تروية رأس الفخذ يمكن أن تقود إلى كسر مرضي في العنق وتشظي في الرأس.

خراج حوضي : سببه إما التهاب قيحي في العقد اللمفاوية الحرقفية أو انتشار الانتان إلى جراب البسواس الذي يمكن أن يتصل مع المفصل. يميل الخراج خلف البريتوان لأن يمتد للأسفل عبر البسواس تحت الرباط الإربي ليصل في النهاية إلى الفخذ الأنسي.

يمكن  للقيح في الخراجات الكبيرة أن يتبع البسواس نحو الأعلى أو يظهر أعلى من العرف الحرقفي الخلفي. يفيد MRI في تحديد الامتداد الحقيقي لإصابة البسواس, غالباً يمكن تفجيرها بالبزل بالإبرة الموجه بالطبقي CT.

ينصح كل من Freiberg  و Perlmanبتفجير خراج الحوض على الشكل الآتي: عندما ظهور الخراج في الوجه الأنسي للفخذ, نجري شق لودلوف ونجري تسليخ كليل بين المقربة الطويلة والقصيرة. يمكن أن نجد الخراج إما أمام أو خلف العانية. عندما يظهر تحت الجلد أمام العانية نشق مباشرة فوقه مع الحذر لتجنب أذية الأوعية الفخذية والعصب. لا ينصح بالتفجير فوق الرباط الإربي لإمكانية تشكل ناسور برازي يعيق إفراغ الخراج.

إذا ظهر الخراج للأعلى إلى العرف الحرقفي الخلفي, يجرى الشق موازياً وأعلى من العرف, نفصل عضلات البطن عنه ويفتح الخراج بتسليخ كليل. أي التهاب مفصل ورك قيحي مرافق يفجر بالمدخل الخلفي لـ ober.

الخمج المستمر :  صعب المعالجة لكن لحسن الحظ نادر. عادة تتشكل ندبة واسعة مع جيوب قيحية غالباً مغلقة مسببة عودة تشكل الخراجات. ما لم تجرى جراحة جذرية للمشكلة فإن التهاب ورك مزمن مع عقابيله السيئة ستنتج.

وصف Girdlestone عملية جذرية لمعالجة التهاب مفصل الورك القيحي المزمن وفيها يتم قص تام لكل المنطقة المصابة حول الورك. يستأصل كل العظم المصاب مع كتلة من العضلات لضمان التفجير. يمكن أن تؤدي هذه العملية إلى مفصل كاذب عديم الفائدة  أو قسط, كما يمكن أن ينتج قصر ملحوظ في الطرف, لذلك تعتبر هذه العملية الملاذ الأخير. يجرى قبل العملية تصوير ظليل للجيوب القيحية مع البدء باستخدام الصادات المناسبة و تأمين كميات كافية من الدم.

 

إنتان المفصل العجزي الحرقفي  Sacro iliac joint

غير شائع لكن ليس نادراً.

لدى المريض ألم في الألية وبشكل شائع نشاهد عنده ألم أسفل الظهر أو في الفخذ أو في البطن.

يؤدي ضغط الحرقفة إلى إحداث ألم في المفصل المصاب ( اختبار  Patrick. Gaenslen)

الصورة الشعاعية عادة سلبية, المسح بالتكنيتيوم 99 والغاليوم 67 يبدي  عادة زيادة التثبيت لكن الاختبار الأكثر حساسية تشخيصه هو C.T  يمكن أن يفيد  MRI.

 البزل بتقنية Miskew. Block. witt

نستخدم إبرة بزل شوكية قياس 18. ندخل على الخط المتوسط على مستوى المفصل الحرقفي العجزي بزاوية 45° مع المستوى المعترض و30° مع المستوى السهمي ثم ندفع الإبرة للوحشي والبعيد distaly باستخدام التنظير للتوجه إلى المفصل 0.5سم من حافته السفلية .

معظم المرضى يبدون استجابة جيدة للعلاج بالصادات المناسبة .

عند تطور خراجة فهي بحاجة للتفجير. ذات العظم والنقي في العجز أو الحرقفة اختلاط شائع.

 

إنتان المفصل القصي الترقوي و الأخرمي الترقوي:

عادة تصاب فقط عند إصابة مفاصل أخرى أو عند مدمني المخدرات عندما تكون العضويات المسببة هي العصيات الزرق. لكن وصفت بعض الحالات المعزولة عند بالغين أصحاء. لأن هذه المفاصل سطحية تحت الجلد فيمكن إجراء البزل والتفجير الجراحي . أحيانا ً قد نحتاج استئصال جزء من الترقوه عند وجود ذات عظم ونقي مرافقة.

 

إنتان مفصل  الكتف

نادر الحدوث في الأشخاص السليمين في أي عمر. في الأطفال عادة هو اختلاط لذات عظم ونقي في النهاية العلوية للعضد (الكردوس) وفي البالغين عادة يترافق مع وجود أمراض ونادراً ما يستجيب للمعالجة.

يجب بزل المفصل عند الشك بالإصابة, و خروج قيح يستدعي التفجير الجراحي الباكر. يساعد C.T  و MRI  في تحديد وجود خراج أو لا.

 البزل :

يمكن بزل المفصل أمامياً أو خلفياً أو وحشياً . غالباً أمامياً لأن التموج عادة يجس في الأمام ولأن العلامات العظمية تحدد بسهولة أكثر.

يتوضع مكان البزل في منتصف المسافة بين الناتئ الغرابي والحافة الوحشية الأمامية للأحزم ثم ندفع بالإبرة باتجاه الخلف وصولاً إلى جوف المفصل.

التفجير :

 التفجير الأمامي : شق طولاني أمامي يبدأ من الحافة الأمامية للأحزم ويمتد 5ـ 7.5 سم فوق مركز رأس العضد. نشق ألياف العضلة الدالية من الأخرم ولمسافة 5 سم. نقص وتر العضلة تحت تحت الكتف ثم نفتح المحفظة تحت الرؤية المباشرة. كذلك يجب فتح الغمد الزليل للرأس الطويل لذات الرأسين العضدية. نفرغ القيح ونغسل بشكل غزير بمحلول سالين.

في الأطفال : نثقب الكردوس القريب للعضد لتفريغ أي خراج مع تجنب إصابة المشاش ثم نغلق الجرح دون إحكام على مفجرات.

 التفجير الخلفي : نبدأ الشق عند قاعدة شوك الكتف ثم نتجه نحو الأسفل والوحشي بشكل مواز لألياف العضلة الدالية ولمسافة 7.5سم. نشق أو نفصل ألياف العضلة الدالية ونكشف العضلات المدورة الخارجية للكتف ثم نسلخ بين العضلتين تحت الشوك والمدورة الصغيرة إلى الأنسي تماماً من الحدبة الكبيرة للعضد. نشق المحفظة و…. كماهو مذكور من أعلاه.

بعد التفجير

يثبت الكتف بجبيرة 45°تبعيد حتى شفاء الجرح. ثم نبدأ تمارين مدى الحركة الفاعلة والمنفعلة المساعدة.

  

إنتان مفصل المرفق

 البزل :

نعطف المرفق وندخل بالإبرة من الوجه الخلفي إلى الوحشي تماماً من الناتئ الزجي

التفجير :

أفضل تفجير للمرفق بمدخل انسي أو وحشي أو كلاهما معاً.

الأنسي : الشق على اللقيمة الأنسية للعضد يمدد 5سم للأعلى و2.5سم للأسفل ندخل في المسافة بين مثلثة الرؤوس والعضدية مع تجنب أذية العصب الزندي. نرفع السمحاق للوحشي والأسفل حتى ظهور المحفظة ثم نشقها ثم …….

الوحشي : الشق على اللقيمة الوحشية للعضد يمدد 5سم للأعلى و2.5سم للأسفل نفصل ثلاثية الرؤوس للخلف عن باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة للأمام ثم نكشف محفظة المفصل. نسلخ بشكل ملاصق للعظم لتجنب أذية العصب الكعبري. نشق المحفظة ثم نفرغ القيح ونغسل المفصل بمحلول سالين, ونغلق الجرح دون إحكام على مفجرات. يمكن تفجير المسكن الخلفي للمفصل أيضاً عبر هذا الشق وذلك بأن نسلخ للخلف تماماً على العضد ورفع اتصال مثلثة الرؤوس العضدية من الوجه الوحشي للعضد.

الخلفي : نبدأ بشقين طولانيين متوازيين من كل جانب من الناتئ الزجي ونمددها للأعلى 7.5سم. نعمق الشق على الجانبين الوحشي والأنسي لوتر مثلثية الرؤوس لداخل المسكن الخلفي للمفصل مع تجنب أذية العصب الزندي.

بعد التفجير :  يوضع المرفق بجبيرة 90ْ مع الساعد بوضعية اعتدال حتى شفاء الجرح. نبدأ التمارين لمدى الحركة الفاعلة .

  

إنتان مفصل المعصم

يتكرر بصورة أقل حدوثاً من باقي المفاصل وعادة يحدث بعد الرضوض التي تخترق المفصل.

العلامات يمكن أن تكون غامضة  وقد نخطأ في التشخيص بسهولة . التفجير الباكر ضروري لتجنب الاختلاطات: القسط , ذات العظم والنقي حول المفصل , التهاب الأوتار القابضة القيحي.

 البزل :

يتم من الوجه الظهري للمعصم و هناك عدة مواضع للبزل أشيعها بين المسكن الباسط الأول والثاني بالمستوى الكعبري الرسغي تماماً إلى جوار نقطة تقاطع باسطة الإبهام الطويلة مع باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة .

أماكن البزل الأخرى بين المسكنين الباسطين الثالث والرابع أو بين الرابع والخامس.

التفجير :

      أنسي ـ وحشي ـ خلفي   مع تجنب فتح أغماد الأوتار

 الوحشي : شق طولاني 5سم بين وتر مبعدة الإبهام الطويلة وباسطة الإبهام القصيرة في الوجه الراحي وباسطة الإبهام الطويلة في الوجه الظهري. الشق عبر منشقة المشرحين مع تجنب أذية الشريان الكعبري. نشق الرباط الجانبي الكعبري والغشاء الزليل ثم نفرغ القيح ونغسل المفصل ونغلق الجلد  دون إحكام على مفجرات.

الأنسي : شق بطول 5 سم على رأس الزند بين وتري قابظة الرسغ الزندية وباسطة الرسغ الزندية. نتجنب أذية الفرع الظهري للعصب الزندي. نكشف الرباط الرادف الزندي والغشاء الزليل ونشقها أسفل الناتئ الإبري للزند, يجب عدم اقتلاع الغضروف المثلثي (الغضروف الليفي المثلثي).

الظهري : شق ظهري طولاني 5سم بين باسطة الإبهام الطويلة وباسطة السبابة الخاصة. أو بين باسطة الرسغ الزندية وباسطة الخنصر الخاصة.   ثم نشق الرباط الرسغي الظهري وندخل المفصل. 

بعد التفجير:

     يثبت الرسغ بجبيرة بالوضعية الوظيفية حتى شفاء الجرح ونبدأ بالتمارين لمدى الحركة الفاعلة .