|
تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨ This book was published in 2008 |
القدم القفداء الروحاء
Talipes equinovarus
| إعداد د. عالم عليوي |
|
References |
|
Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics |
|
Sharrard |
المعنى الكلاسيكي الذي تتضمنه كلمة القدم القفداء الروحاء ، هو التشوه الذي تكون فيه القدم بوضع عطف أخمصي مع تقريب في مقدم و أوسط القدم و انقلاب داخلي للعقب. إن التحليل الوافي الدقيق يبدي أن هناك تشوهاً يكون فيه جسم الكعبة معطوفاً أخمصياً مع دوران وحشي لنهايته الأمامية وميلان أنسي وسفلي لرأس وعنق الكعبة. العقب بوضع عطف أخمصي مع دوران أنسي لنهايته الأمامية ودوران وحشي لنهايته الخلفية. يتبدل الزورقي نحو الأنسي والجهة الأخمصية ، ويتبدل النردي أنسياً بالنسبة للعقب .
نسبة الحدوث :
– أشيع التشوهات الولادية في القدم ، نسبة الحدوث 1-2 / 1000.
– الذكور أكثر من الإناث بنسبة 2 : 1
– ثنائية الجانب في 1/3 الحالات .
– عند حدوثها في الإناث فإنها تكون أكثر شدة قد تكون Idiopathic أو مرافقة لآفات أخرى :
- عيوب فقرية : كالقيلة السحائية ، الشوك المشقوق .
- آفات شللية ولادية: نقص التصنع الفقري ، اعوجاج المفاصل الولادي .
- الشذوذات الولادية للعضلات و الشذوذات في تطور الكولاجين .
- بالتوافق مع عيوب عظمية كبرى كما في الغياب الخلقي للظنبوب .
- بعض أسواء التصنع العظمية ، تنازر لارس, تنازر داون .
السببيات: هناك عدة فرضيات :
- الوراثية : وجود قصة عائلية في العديد من الحالات والوراثة جسمية ظاهرة .
- العوامل الميكانيكية داخل الرحم : سواء الوضعية داخل الرحم أو شذوذ السائل الأمنيوسي .
- عدم التوازن العصبي العضلي: مرافقة لبعض الآفات العصبية مثل الشوك المشقوق ، القيلة السحائية.
- الفشل في التطور : حيث لوحظ في التطور الطبيعي للطرف السفلي أنه في الأسبوع 6 – 8 من الحياة الجنينية أن القدم تكون بوضعية قفد + استلقاء + تقريب + انحراف أنسي لعنق الكعبة Talus. و يتصحح ذلك تدريجيا حتى تصبح طبيعية بعمر 12– 14 أسبوع من الحياة الجنينية. لكن لسبب ما هناك توقف عند المرحلة السابقة مما يؤدي لظهور التشوه.
- التليف العضلي الرباطي : زيادة النسيج الليفي في العضلات ، الأوتار والأربطة والصفق ويعتبرون ذلك السبب الأساسي ثم تأتي التشوهات العظمية والمفصلية بشكل ثانوي .
- شذوذ بدئي في الكعبة Talus: لوحظ تشوه في عنق الكعبة عند المولودين حديثا ً، الدراسة الوعائية أظهرت منطقة عديمة التروية في مستوى الجيب الرصغي لذلك اقتُرح أن هناك عوامل وعائية .
الأمراضية : يتألف التشوه من القفد ، التقريب ، الانقلاب الداخلي والدوران الأفقي لمؤخر القدم, التقريب والانقلاب الداخلي لمقدم القدم .
* التغيرات العظمية :
العقب Calcaneus: أصغر من الطبيعي مع نقص تصنع معلاق العقب sustentaculum tali, وينقلب داخليا في المستوى الإكليلي بحيث تقترب الحدبة الأنسية له من الكعب الأنسي والنهاية الخلفية له ترتفع وتتبدل للخلف والوحشي لتقترب من الكعب الوحشي ونهايته الأمامية تنزاح للأنسي. بتعبير أخر يدور العقب أفقيا ًعبر محور يقع على الرباط العقبي بين العظمين .
الكعبة Talus: أصغر من الطبيعي مع عطف أخمصي بحيث يخرج السطح المفصلي العلوي من النقر الظنبوبي الشظوي Mortise , عنق الكعبة قصير و منحرف للأنسي بزاوية أكثر من 45ْ نسبة للجسم. في الكعبة الطبيعية, الزاوية بين العنق و الجسم الزاوية 25ْ . هناك اضطرابات في التروية الدموية للكعبة, ويكون مركزتعظمه أصغر من الطبيعي ومتوضع بشكل غير مركزي.
الزورقي Navicular: يتبدل نحو الإنسي و الأخمص نسبة لرأس الكعبة بحيث يكون محوره الطويل عمودياً تقريباً وحدبته قد تكون بتماس مع الكعب الأنسي.
النرديCuboid: يمكن أن يصبح بشكل الأسفين و يتبدل للإنسي نسبة للعقب.
ممكن ملاحظة تزوي أنسي للأسناع .
* التبدلات المفصلية :
مفصل الكاحل : إذا ترك القفد دون إصلاح؛ يزداد عرض القسم الأمامي من السطح المفصلي للكعبة و يتطور الجزء الخلفي منه بشكل سيء. تدور الكعبة بشكل طبيعي للإنسي أثناء العطف الأخمصي و ذلك ضمن النقر Mortise , و في تشوه القفد و الروح لا يدور للأنسي وإذا كان لابد فإنه يدور للوحشي قليلاً.
مفصل تحت الكعبة : يحوي هذا المفصل بشكل طبيعي على ثلاث سطوح مفصلية ، لكن في القدم القفداء يوجد اثنين ، الأمامي غائب أو مشوه ، الخلفي بوضعية انقلاب داخلي و تبدل وحشي للعقب باتجاه الشظية .
المفصل الكعبي الزورقي : يتبدل الزورقي للأنسي و الأخمص و يتمفصل مع الجانب الأنسي و السطح الأخمصي لرأس الكعبة تاركاً جزء أو معظم رأس الكعبة مكشوفاً و مجسوساً تحت الجلد في ظهر القدم. ويكون الزورقي مشدوداً بوتر الظنبوبة الخلفية و الرباط الدالي والرباط العقبي الزورقي Spring والمحفظة العقبية الزورقية وتعمل هذه البنى كحبل شد للزورقي للأنسي وتمنع الرد.
المفصل العقبي النردي : يتبدل النردي للأنسي تحت الزورقي و الاسفينيات ولا يتمفصل العقب بشكل كامل معه .
* التغيرات في العضلات والأوتار :
- ضمور في الريلة .
- وتر أشيل قصير والجزء الأنسي من الوتر ينتشر بشكل مروحي ليرتكز على السطح الأنسي للعقب مما يزيد من عمله في الانقلاب الداخلي.
- العضلات العاطفة أخمصياً والقالبة للداخل قصيرة .
- العضلات الباسطة والقالبة خارجياً متطاولة .
* التغيرات الرباطية : يلاحظ انكماش وقصر في الأربطة التالية :
- الرباط العقبي الشظوي ، الرباط الكعبي الشظوي الخلفي ، القيد الشظوي العلوي .
- المحفظة المفصلية الخلفية لمفصل الكاحل و تحت الكعبة .
- المحفظة المفصلية للمفصل الكعبي الزورقي .
- الرباط الكعبي العقبي الخلفي ، الرباط بين العظمين الكعبي العقبي .
- الرباط المتشعبbifurcate /Y , الرباط العقبي الزورقي Spring ، الرباط الدالي .
- البنى الأخمصية ( الصفاق الأخمصي ) .
* التغيرات الوعائية : لوحظ غياب شريان ظهر القدم في 85 % من الأقدام القفداء الشديدة غير المصححة .
المظاهر السريرية : تصنف إلى ثلاث درجات حسب شدة الإصابة :
- تشوه بسيط 2. تشوه متوسط 3. تشوه شديد (صلبة)
- النموذج الخفيف : القدم مطاوعة سهلة التصحيح حيث يمكن عطفها ظهرياً، يمكن جس فجوة بين الكعب الأنسي والزورقي, لا يوجد ثنية بأخمص القدم. يمكن علاجها بالتمطيط اليدوي اليومي ويمكن أن تشفى عفويا ً بعمر 6 أسابيع .
- النموذج المتوسط : لا يمكن أن تصحح للوضع الطبيعي بشكل تام أثناء الفحص, يمكن جس فجوة بين الكعبة والزورقي, مقدم القدم بالاستلقاء حوالي 40° ، القفد أقل من 25° ، العقب Heel محدد بشكل جيد مع ثنية Crease بسيطه بأخمص القدم، يلاحظ ضمور خفيف بالربلة.
- النموذج الشديد : القدم غير مطاوعة, استلقاء مقدم القدم أكثر من 50° ، القفد 20° , العقب مرتفع وصغير ولا يمكن تحديده بشكل جيد, الزورقي على تماس أو قريب جداً من الكعب الأنسي، ضمور ملحوظ بالربلة تنجم غالباًعن آفة عصبية عضلية, لا تستجيب للمعالجة المحافظة وغالباً تحتاج إلى إصلاح جراحي .
قام Tuchdjian بتقسيم القدم القفداء الروحاء إلى أربع درجات :
- بسيطة 2. متوسطة 3. شديدة 4. شديدة جدا ً .
وذلك حسب درجة التشوه لمركبات القدم القفداء وهي :
- القفد 2. الروح 3. دوران الكعبة للأنسي 4 . علاقة مقدم القدم مع مؤخر القدم (التقريب).
التشخيص التفريقي :
– تقريب الأمشاط Metatarsus varus : هنا مؤخر القدم طبيعي و مقدم القدم مصاب.
– روح العقب Calcaneo varus: غالبا ً ما تترافق مع القيلة النخاعية السحائية أو أفات شللية أخرى لذلك يجب فحص الطفل بشكل كامل.
حسب Tachdjian : إن القدم القفداء غير الأساسية Non idiopathic ذات إنذار أسوأ إلا في حالتين هما: تناذر داون ، تناذر لارسن بسبب فرط الرخاوة في الرباطية.
إن المرضى في :
- اعوجاج المفاصل الولادي Arthrogryposis.
- خلل التنسج الضموري .
- تناذرMobius أو فريمان شيلدون .
- الشوك المشقوق .
- تناذر الجنين الكحولي .
غالباً هؤلاء المرضى يملكون أقدام قفداء سيئة التصحيح وذات نسبة نكس عالية، والأجراء البدائي لها غالباً هو القطع العظمي مثل تقصير العمود الوحشي, استئصال الكعبة Talectomy . قطع الأوتار بشكل تام وليس تطويلها غالبا ًهو المستعمل في علاج هذه الأقدام القفداء.
التشخيص :
يجب فحص كل مولود حديث لنفي التشوهات الولادية في القدم والورك والبحث عن تشوهات مرافقة في العمود الفقري أو رخاوة رباطية. لا يكفي وضع التشخيص على منظر القدم فقط لأن قدمي الطفل المولود حديثا تكون بوضعية عطف أخمصي و انقلاب داخلي تظهر هذه الوضعية خاصة عندما يرفع الطفل قدميه.
تحري وجود الانقلاب الداخلي المرضي : مسك الساق بيد وحك الجانب الوحشي للقدم, يستجيب الطفل الطبيعي لهذا المنعكس بالعطف الظهري للقدم مع الانقلاب خارجي ويفرد أصابعه بشكل المروحة ( يمكن نفي التشوه في هذه الحالة حيث لا يحدث هذا المنعكس في حال وجود قدم قفداء روحاء ).
إذا لم يستجب الطفل لهذا المنعكس, نجري عطف ظهري لطيف للقدم بواسطة يد الفاحص, في القدم الطبيعية يمكن أن تصل إلى تماس مع الظنبوب دون وجود مقاومة, في القدم القفداء الروحاء لا يمكن الوصول إلى عطف ظهري تام.
التقييم الشعاعي :
العظام التي تظهر شعاعياً عند الوليد هي : العقب ، الكعبة, النردي، الأمشاط، السلاميات.
تجري صورتين : أمامية خلفية ، جانبية بوضعية العطف الظهري القسري.
في الصورة الأمامية الخلفية نوجه أنبوب الأشعة بشكل مائل / 30° – 45°/ عن مستوى أخمص القدم مع التركيز على مؤخر القدم و إرجاع الساق للخلف لمنع تراكب ظلال عظام الساق مع عظام القدم .
- في القدم الطبيعية :
o المحور الطولي لعظم الكعبة يمر عبر المشط الأول .
o المحور الطولي للعقب يمر عبر المشط الرابع.
o محاور الأمشاط الثلاثية الأنسية تقريبا متوازية .
o المحور الطولي لعظم الكعبة يشكل الزاوية / 20° – 40° / مع المحور الطولي لعظم العقب .
o الزاوية بين الكعبة والمشط الأول /5°-25°/.
- في القدم القفداء الروحاء تكون العلامات الشعاعية السابقة مضطربة :
o الزاوية المتشكلة بين المحور الطولي للكعبة والعقب أقل من / 20 / درجة .
o الزاوية بين الكعبة والمشط الأول تصل إلى قيم سلبية مما يعكس درجة الانحراف الروحي لأوسط ومقدم القدم .
على الصورة الجانبية :
- في القدم الطبيعية :
o الزاوية بين المحور الطولي لعظم الكعبة والمحور الطولي لعظم العقب /20° – 40°/ .
o الزاوية بين العقب و الظنبوب /10° –40°/.
- في القدم القفداء الروحاء :
o المحوران الطوليان لعظمي القعب والعقب تقريبا ًمتوازيين .
o الزاوية بين العقب و الطنبوب عادة سلبية .
إن قياسات الزوايا بين محوري القعب والعقب على الصورتين الأمامية الخلفية والجانبية هامة جدا في تقرير نتائج المعالجة واقتراح جمع الزاويتين السابقتين تحت اسم المشعر القعبي العقبي Taloclaneal index .
وفي التصحيح الجيد يكون الشعر 40° أو أكثر .
معيقات إعادة تراصف realignment المفصل الكعبي العقبي هي :
- الرباط العقبي الشظوي .
- القيد الشظوي العلوي .
- أغماد الآوتار الشظوية .
- الرباط الكعبي العقبي الخلفي .
- الرباط الكعبي الشظوي الخلفي.
معيقات إعادة تراصف المفصل الكعبي الزورقي هي :
- وتر الظنبوبية الخلفية .
- الرباط الدالي .
- الرباط العقبي الزورقي ( spring) .
- محفظة المفصل الكعبي الزورقي .
- الرباط الكعبي الزورقي الظهري .
- الرباط المتشعب.
- القيد الباسط السفلي .
- أحيانا الرباط النردي الزورقي المائل.
المعالجة : أهداف المعالجة هي :
- التصحيح المبكر للتشوهات .
- المحافظة على الوضعية الصحيحة حتى توقف القدم عن النمو .
أي الحصول على رد متراكز للمفصل الكعبي العقبي الزورقي ومفصل الكاحل.
تقسم المعالجة إلى معالجة محافظة ومعالجة جراحية.
المعالجة المحافظة :
يجب البدء بها أبكر ما يمكن بعد الولادة وذلك بالتمطيط المنفعل المتكرر وتصحيح كل تشوه لوحده, وذلك بالترتيب :
- اصلاح تشوه تقريب القدم.
- اصلاح الانقلاب الداخلي والاستلقاء.
- اصلاح القفد
يحافط على وضعيات التصحيح بجبائر تعاد كل اسبوع أو بأشرطة لا صقة حيث يمكن أن تظهر الاستجابة للمعالجة بعد 6 أسابيع ويمكن إثبات الاستجابة للمعالجة شعاعياً .
- على الصورة الأمامية الخلفية زاوية تقاطع المحور الطولي لعظم الكعبة مع المحور الطولي لعظم العقب يجب أن لا تقل عن 20° .
- على الصورة الجانبية يجب أن يكون محور العقب بزاوية قائمة أو أقل قليلا مع الظنبوب
المعالجة الجراحية :
يمكن البدء بها باكرا بعد6 أسابيع, أفضل عمر هو بعد 3 أشهر حتى عمر السنة.
أهم العمليات الجراحية :
- العمليات التي يجري فيها تحرير الأربطة والمحافظ المفصلية المشدودة وتطويل الأوتار.
- العمليات التي تهدف لإصلاح التشوه العظمي.
- نقل الأوتار.
- ايثاق ثلاثي بعد عمر / 12/ سنة.
عمليات تحرير الأنسجة الرخوة وتطويل الأوتار
– الهدف هو تحرير كل الأنسجة الرخوة المنكمشة التي تمنع التصحيح الكامل للتشوه كما يهدف إلى رد وتثبيت الزورقي والعقب على الكعبة.
– هناك العديد من الطرق Turco (تحرير خلفي أنسي), carroll , codivillo .
– أفضل النتائج تم الحصول عليها بالعمل الجراحي الباكر
– ممكن أجراء التحرير الجراحي بعمر 6 أسابيع, لكن هذا الأجراء محدود و النتائج ليست غالبا جيدة على المدى البعيد
العمليات على العظام :
- الخزع العظمي للعقب Dwyer:
– ينصح بها عند استمرار االقفد والروح في الكاحل.
– غالبا اسفين أنسي مفتوح مع طعم من الظنبوب أو الحرقفة.
– تشرك بتطويل وترأشيل مع خزع أنسي للفافة الأخمصية.
– العمر المثالي هو / 3- 4 / سنوات.
– جبس لمدة 6 أسابيع.
- الايثاق العقبي النردي Evans:
– تجري بعمر 4-8 سنوات.
– تقشر السطوح المفصلية مع أخذ أسفين قاعدته وحشية مع تحرير أنسي للمفصل الكعبي الزورقي.
– وصف العالم Litchblau إجراء مماثل, لكن هنا نزيل النهاية الأمامية للعقب. وتستطب غالبا عندما يكون العمود الوحشي طويل جداً.
– ممكن تقصير عنق العقب قريبا من المفصل العقبي النردي
- تحرير مشطي رصغي والخزع العظمي للأمشاط:
– تجري في حال بقاء تقريب مقام القدم و روح الأصابع.
– العمر المثالي 3-8 سنوات.
– تحرير المحافظ المفصلية والأربطة للمفاصل الخمسة بين الأمشاط والعظام الرصغية.
– يستمر الجبس 3-4 أشهر.
– ممكن اجراء تحرير أنسي للمفصل الرصغي المشطي الأول وخزع قواعد الأمشاط الأربعة الوحشية.
- الخزع العظمي فوق الكعبين :
– يؤدي ضعف الشظويات إلى دوران داخلي .
– يترك للتصحيح العفوي بعد سنتين من جراحة القدم القفداء .
– لا تحتاج لخزع الشظية إلا إذا كانت درجة التصحيح كبيرة فوق 35°.
– نثبت بأسياخ مائلة + نقيم الحالة الوعائية
النقل الوتري :
– لا يستطب النقل الوتري في العلاج البدئي للقدم القفداء الروحاء
– إذا كان هناك ضعف بالشظويات سواء كان التشوه لم يصحح بشكل كامل أم هناك ضعف بدئي بالشظويات فننقل أحد العضلات الظنبوبية
– موقع النقل يعتمد على قوة الانقلاب الخارجي وينقل غالبا للمشط الخامس إذا كان عمل الشظويات ضعيف أو غائب
يؤدي النقل لحدوث هبوط في المشط الأول بسبب العمل غير المعاكس لباسطة الابهام, ممكن نقل الجزء الوحشي فقط للطنبوبية الأمامية, يستطب نقل الظنبوبية الخلفية في القدم القفداء الاساسية عندما يكون هناك تشوه غير مصحح أو ناكس مع ضعف وظيفي بالشظوية القصيرة عند طفل يبلغ عمره فوق 4 سنوات.
الايثاق الثلاثي :
– آخر إجراء لتصحيح القدم القفداء الروحاء عند الأطفال فوق عمر 15 سنوات وعادة في عمر 12سنة.
– القدم يابسة مؤلمة مع وظيفة سيئة و عدم القدرة على لبس الحذاء.
– قبل الايثاق ممكن اجراء تصحيح لبعض التشوهات العظمية بالخزع.
– يبقى الجبس بعد الايثاق 8- 10 أسابيع.
استئصال الكعبة Talectomy : في الحالات الشديدة والناكسة.
ممكن الاصلاح باستخدام جهاز اليزاروف .
الاختلاطات
– تنخر الجلد : يمكن تجنبه بالتكنيك الجيد وتجنب الشد على الجلد.
– تشوه عقبي أو تحدد العطف الأخمصي, ينجم عن:
- التطويل الزائد لوتر أشيل.
- الـتأخر في تأهيل المريض بعد فك الجبس
– التشوه الفحجي في مفصل تحت الكعبة, ينجم عن:
- قص الجزء العميق من الرباط الدالي (الظنبوبي الكعبي).
- القص الفاشل للرباط بين العظمين الكعبي العقبي بدون تثبيت لاحق بالسيخ مع المحافظة على المحفظة الوحشية.
- فرط اصلاح للدوران الأفقي للعقب تحت القعب
– استمرار التشوه القفدي: بسبب عدم تحرير خلفي بشكل كامل في خاصة الرباط العقبي الشظوي والقيد الشظوي.
– استمرار تحت الخلع الأنسي للمفصل الكعبي الزورقي : ناجم عن عدم التحرير العام وخاصة التحرير الظهري ٍوعدم تصحيح وضعية الزورقي بالنسبة لرأس الكعبة .
– تسطح القوس الطولانية الإنسية مع قدم مسطحة: ناجم عن التطويل الزائد لوتر الظنبوبية الخلفية.
– روح الأمشاط المتبقي : بسبب التحرير غير الكافي لمبعدة الابهام.
– النخرة الا قفارية في الكعبة: تنجم عن أذية التروية الدموية التي تنشأ من الشرايين في الجيب الرصغي من الجانب الأنسي أمام الكعب الأنسي ومن الوجه الظهري للعنق.
– بقاء ميلان أنسي متبقي لعنق الكعبة : يصحح بالخزع العظمي فوق عمر 3 سنوات.
– الوكعة الظهرية : السبب ضعف عضلي أو عدم توازن عضلي خاصة ثلاثية الرؤوس الساقية والعلاج بنقل القابضة الطويلة للابهام إلى عنق المشط الاول مع اسفين مغلق أخمصي في المشط الأول .